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Historia clínica
traumatológica en urgencias
Rodríguez Álvarez, J.P.; Chirino Cabrera, A.; Muratore Moreno, C.G.; Carrasco Martínez, L.
Introducción
En una guardia en el área de
traumatología se atienden pacientes con fracturas, esguinces, luxaciones, pero también es ahí donde
se valoran, en primera instancia
hospitalaria, los pacientes que han
sufrido intoxicaciones farmacológicas, urgenciasoftalmológicas, urgencias quirúrgicas vasculares, plásticas, de cirugía general no relacionadas con el abdomen agudo y
muchas más.
Por otra parte, no es infrecuente que la demanda asistencial haga
que se incremente la espera de los
pacientes para ser atendidos; con lo
que se reacciona trabajando con
más prisa en un intento de conseguir una mayor eficiencia. Sin embargo, esa prisa puede disminuir laefectividad de nuestras acciones,
debiendo aumentarse finalmente el
tiempo y recursos aplicados en
cada paciente o disminuyéndose la
efectividad, lo que repercute en última instancia en la eficiencia del
proceso (5).
Es por ello por lo que lo primero que debe preguntarse el médico
que atiende las urgencias traumatológicas es ¿cuál es su misión allí?
Porque hasta el propio técnico de
rayos puedemirar una radiografía y
llamar al traumatólogo si ve una
fractura en ella.
El médico de urgencias es una
persona que ha recibido una formación suficiente con la que debe
realizar un manejo global del paciente con tres apartados principales:
a. Sospecha inicial
b. Tratamiento y resolución de
procesos no especializados
c. Distribución multifactorialmultidireccional de procesos
especializados
En elpresente artículo se abordará la parte de este proceso que
más resentida se ve habitualmente
por la celeridad del trabajo de ur-

gencias para la conformación de la
sospecha diagnóstica inicial: la historia clínica traumatológica.
Sospecha diagnóstica inicial
Debe realizarse una valoración
primaria del paciente, estableciendo un juicio diagnóstico inicial o al
menos una sospecha diagnóstica
formuladacomo lista de problemas
actuales del paciente. Dicha lista
será la guía para la resolución de
tales problemas según las necesidades del propio paciente y las capacidades y competencias del sistema
sanitario en el que se encuentre.
Para este proceso inicial nos
valdremos de:
a. Datos subjetivos: obtenidos de
la Anamnesis, cuyo valor es determinar la relevancia clínica de
la afección que motiva laconsulta. (2)
b. Datos objetivos: obtenidos de la
exploración y pruebas complementarias, y cuyo valor es la localización corporal precisa de la
lesión y la determinación de su
intensidad según parámetros reproductibles. (2)
c. Integración de los hallazgos
propios con el compromiso
funcional que representa en
particular para cada paciente su
lesión, que es determinante para
las decisionessubsecuentes de
tratamiento y seguimiento. (2)
Anamnesis
El valor de la Anamne0sis es
determinar, como ya se ha dicho, la
relevancia clínica de la lesión por la
que se realiza la consulta urgente y
según nos es referida por el paciente. Por lo tanto, el primer factor
que se ha de identificar es el motivo de consulta (2): ¿Por qué ha
acudido a urgencias? Según la mayor o menor complejidad de nuestro examen,el médico puede perderse en disertaciones más o menos filosóficas olvidando o relegando a un segundo lugar el problema

que hizo al paciente acudir al servicio de urgencias.
La respuesta a la pregunta debe
ser el síntoma guía, su localización,
tiempo de evolución y causa aparente tal y como lo refiere el paciente. Es decir, las clásicas tres preguntas hipocráticas: ¿Qué le ocurre?, ¿desde cuándo?y ¿a qué lo
atribuye?
Una vez que se sabe la causa de
la consulta, y para poder estructurar las posibles líneas diagnósticas,
el médico ha de saber quién es
médicamente el paciente que consulta. Ésta es una información que,
según las preferencias del médico y
la documentación propia del servicio en el que trabaje suele figurar
en la historia clínica imbricado entre los datos de filiación y los...