REGISTRO DE ASEGURADO
(COLOQUE UNA (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)
INSCRIPCION DE TRABAJADOR CAMBIO NUMERO DE DECLARACION DE
EN EL IVSS MODIFICACION DE DATOS CEDULA DE IDENTIDAD FAMILIARES
LLENE LAS CASILLAS EXTRANJERO A VENEZOLANO
1 AL 14 LLENE ENTRE LAS CASILLAS LLENE LAS CASILLAS LLENE LAS CASILLAS
A x 1 AL 14, LOS 1,2,3 Y EL Nro. DE 3,4,6,15,17,18 Y 19
NO TRABAJA SI DATOS QUE DESEA MODIFICAR ASEGURADO ANTERIOR SOLO FIRMA EL ASEGURADO
X PARA VARIOS
PATRONOS B C D

1. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO 2. NUMERO DE EMPRESAD 1 9 8 5 5 9 7 1

3. CEDULA DE 4. NUMERO DE ASEGURADO 5. SUC. DPTO
V E IDENTIDAD Nº DPCIA
X

6. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR 7. FECHA DE NACIMIENTO 8. CONDICION TRABAJADOR
D M A PENSIONADO
JUBILADO

9. SEXO 10. ZURDO 11. INGRESO A EMPRESA 12. SALARIO 13. OCUPACION U OFICIO COD
M F SI NO COD D M A SEMANAL OCUPACION
2

14. DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR COD. CENTRO CN. CT [continua]

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CHICAGO

"14-02." BuenasTareas.com. 05, 2011. consultado el 05, 2011. http://www.buenastareas.com/ensayos/14-02/2136442.html.