REGISTRO DE ASEGURADO
(COLOQUE UNA (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)
INSCRIPCION DE TRABAJADOR CAMBIONUMERO DE DECLARACION DE
EN EL IVSS MODIFICACION DE DATOS CEDULA DE IDENTIDAD FAMILIARES
LLENE LAS CASILLAS EXTRANJERO AVENEZOLANO
1 AL 14 LLENE ENTRE LAS CASILLAS LLENE LAS CASILLAS LLENE LAS CASILLAS
A x 1 AL 14, LOS 1,2,3 Y EL Nro. DE3,4,6,15,17,18 Y 19
NO TRABAJA SI DATOS QUE DESEA MODIFICAR ASEGURADO ANTERIOR SOLO FIRMA EL ASEGURADO
X PARA VARIOSPATRONOS B C D

1. RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO 2. NUMERO DE EMPRESAD 1 9 8 5 5 9 7 1

3. CEDULA DE 4. NUMERO DE ASEGURADO 5. SUC. DPTO
V E IDENTIDAD NºDPCIA
X

6. APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR 7. FECHA DENACIMIENTO 8. CONDICION TRABAJADOR
D M A PENSIONADO
JUBILADO

9. SEXO 10.ZURDO 11. INGRESO A EMPRESA 12. SALARIO 13. OCUPACION U OFICIO COD
M F SI NO COD D M A SEMANAL OCUPACION
214. DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR COD. CENTRO CN. CT
ASISTENCIA... [continua]

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"14-02." BuenasTareas.com. 05, 2011. consultado el 05, 2011. http://www.buenastareas.com/ensayos/14-02/2136442.html.