1500

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12/7/2009

CMS - 1500
• Julio 2006 • 1 de octubre de 2006
– Las aseguradoras, Clearinghouse y los vendors tenían que prepararse para el manejo y aceptación de la forma revisada CMS-1500.

• 1 de octubre de 2006 al 31 de marzo de 2007
– Los proveedores debían comenzar la transición de usar la nueva forma CMS-1500.

• 1 de abril de 2007
– La versión de la forma 1500 pasada ya no se podíausar, solamente se aceptaría la forma revisada nueva de la 1500.
Prof. Ivette Aponte 1 2



Identifica el tipo de Plan Médico al que se está Facturando • • • • • Medicare Medicaid CHAMPUS
– Miembros activos en las Fuerzas Armadas

• Espacio para escribir el nombre y la dirección del plan médico al que se está facturando.
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CHAMPVA
– Descendientes de veteranos muertos

Group HealthPlan
– TODO plan comercial; MCS, Humana, Cosvi, First Medical, Cigna, Triple S, Cruz Azul, Preferred Health,etc.

• •

BLK LUNG
– Trabajadores de las minas de carbón

Other
– Reforma, HMO, Advantage
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• Se escribe el número de contrato o póliza del paciente según está en la tarjeta del plan médico.

• Se escribe el nombre del paciente según aparece en la tarjeta del plan médico.5

6

1

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• Fecha de nacimiento del paciente y el género. • mm/dd/yyyy

• Nombre del asegurado principal, si este no es el paciente. • Si es el mismo paciente escribimos SAME.
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• Datos personales del paciente.

• Determinamos la relación que tiene el paciente con el asegurado principal cuyo nombre se escribió en el #4.
9 10

• Escribimos los datos personales delasegurado principal identificado en el #4. • Si es el mismo paciente escribimos SAME.
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• Estatus del paciente.
– Estado civil – Empleo – Estudiante

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• Se usa SOLAMENTE si el paciente tiene un plan secundario o complementario.

9. Nombre del asegurado en ese plan secundario.
a) número de póliza o contrato del plan b) fecha de nacimiento y género del asegurado enel plan. c) nombre del trabajo si es plan de trabajo o nombre de la escuela si es seguro escolar. d) nombre del plan y número del plan si lo tiene.

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• Sólo se marca NO en los tres cuadros de la a, b, y c., lo demás se deja en blanco. 14

• Datos del plan primario

11. Número de grupo del plan primario
a) fecha de nacimiento y género del asegurado principal en el plan del #4. si no esel paciente. b) nombre del trabajo si es plan de trabajo o nombre de la escuela si es seguro escolar. c) nombre del plan y número del plan si lo tiene. d) SI, cuando hay plan secundario, se llena el renglón #9 (a,b,c,d) NO, si no hay otro plan, pasar al # 12

• # 12 Firma del paciente o tutor y fecha. • #13 Firma del paciente o tutor.
15 16

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• Fecha del momento en que se llevó a cabo el encuentro del médico y el paciente. • mm/dd/yy
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• No se llena

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• No se llena

• 17- Nombredel médico que dá el referido para una consulta con otro proveedor. • 17a- Otro número que identifica al médico (#17) que no sea ni su NPI o S.S. (personal o patronal)
– Ej. 0B- 123456

• 17b- número del NPI
– Ej. 99568562587
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Códigos de Identificación
• • • • • • • • • • • • • 0B 1B 1C 1D 1G 1H E1 G2 LU N5 SY X5 ZZ Número de Licencia del Estado Número Proveedor Cruz Azul NúmeroProveedor Medicare Número Proveedor Medicaid Número Proveedor UPIN Número CHAMPUS Número Identificación Empleado Número Proveedor Comercial Número Localización de Facilidad Número Identificación Proveedor Plan Network Número Seguro Social ( No se usa para Medicare) Número Proveedor Accidentes Industriales Número Código Taxonómico
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• Solamente se llena si el paciente estuvo hospitalizado. Y se...
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