2133

Páginas: 4 (778 palabras) Publicado: 25 de mayo de 2014
Versión 1.0
EK Diseño

Formulario Libreta

Form.
PS.1.47

Asignación Universal - Salud, Educación
y Declaración Jurada

Responsable:
Declaracion Jurada del Adulto Responsable

CUILCUIL del Menor

Apellido y Nombre

Condicion Laboral:
Menor:
CUIL

Formal

Informal

Cuenta Propia

Servicio Domestico

Si Trabaja en el mercado Informal, o en el servicio Domestico,Indicar si el sueldo es menor que el salario
Mínimo,Vital y Movil:

Complete Edad Menor: ___________
Domicilio del Titular:
Calle:
Número:
Piso:
Depto:
Código Postal:
Localidad:
Provincia:Es Celular?
Teléfono:
Email:
Vacunas y Controles de Salud
CUIL del Menor

Relacion de Dependencia

Desempleado

Apellido y Nombre

SI

NO

Fecha

Firma y Aclaración del
AdultoResponsable

Intervencion ANSES

NO RECORTAR
Educación
CUIL del Menor

Cumple con el/los Controles de Salud para su Edad

Nº de Código Único del Establecimiento (CUE)

Nombre delEstablecimiento de Salud
Nombre del Establecimiento de Educación
Código Establecimiento

Fecha
Gestión:

Nivel Inicial

Estatal

Primario

Privada
Firma y Sello del Profesional
Esquema de Vacunaciónpara la Edad
Completo

En Curso
Nombre del Establecimiento de Salud

Otro
¿Es alumno Regular en el presente Ciclo 20
Grado/Año
SI
NO
¿Fue Alumno Regular en el ciclo Anterior 20
SICódigo Establecimiento

Secundario

Otra

NO

?
?

Fecha

Fecha

Firma y Sello del Profesional
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Intervencion ANSES

Firma y Sello de laAutoridad
del Establecimiento

Intervencion ANSES

¿Cómo completar la libreta? http://www.anses.gov.ar/LIBRETA/

Formulario PS.1.47 Dorso
ACTUALIZACIÓN DE DATOS PERSONALES Y DE RELACIONESPERSONA
Argentinos o Extranjeros con Residencia Permanente en el País
DNI, LC o LE (original y copia) - como excepción, y en caso de pérdida del Documento mencionado, la constancia de
documento en...
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