Accion tutela insulina

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Juez _____ de la ciudad de ________________
E.S.D.

(Nombre completo)___________ identificado como aparece al pié de mi firma, obrando en nombre propio acudo a su despacho a solicitarle elamparo constitucional establecido en el art. 86 de la Constitución Política denominado ACCION DE TUTELA en contra del DIRECTOR DE LA EPS O ARS ________________y/o quien corresponda a fin de que se sirvahacer las siguientes:

DECLARACIONES

1. Ordenar al DIRECTOR DE LA EPS (o ARS)
_______________ y/o quien corresponda queen el término de 48 horas ENTREGUE LOS MEDICAMENTOS DENOMINADOS_______________ formulados por el médico tratante como consta en la fórmula médica que se anexa.

2. Ordenar al DIRECTOR DE LA EPS y/o quien corresponda que GARANTICE LA ENTREGA PERMANENTE DETODOS (es decir que no haya demora) LOS MEDICAMENTOS en la cantidad y periodicidad que ordene el médico o la médico tratante.
3. Advertir al DIRECTOR de la EPS o ARS de que en ningún caso vuelvan aincurrir en las vulneraciones que me llevaron a iniciar esta tutela y que si lo hacen serán sancionadas conforme lo dispone el art. 52 del Dcto 2591/91
4. Ordenar al FOSYGA reembolsar a la EPSlos gastos que realice en el Cumplimiento de esta tutela conforme lo dispuesto por la Corte Constitucional en la sentencia 480/97.

HECHOS
1. Me encuentro afiliado a la EPS ___.
3. (oficio,ocupación )
4. El médico tratante el día _____me diagnostico __________________.
5. El médico tratante el día _________me formulo (indicar los Nombres del medicamento, o exámenes tratamiento)
5.Me dirigí con la fórmula médica a ___________ en donde me dijeron que no tenía las 100 semanas cotizadas o por que no estaban dentro del POS (o indicar los hechos por los cuales no accedió a losmedicamentos o exámenes.)
6. Demostrar que no se tiene capacidad económica para realizar tales gastos en medicamentos.
PRUEBAS
Documental:
1. Formulas médicas
2. Historia clínica o diagnostico en...
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