Acta de intervención para la disposición de órganos y tejidos de cadáveres a los que se ordena la necropsia

“ANEXO UNO”
ANTES DE LLENAR ESTE FORMATO LEA CUIDADOSAMENTE EL INSTRUCTIVO AL REVERSO

SSA- 03-15 ACTA DE INTERVENCIÓN PARA LA DISPOSICIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS DE CADÁVERES A LOS QUE SE ORDENA LANECROPSIA
LLÉNESE CON LETRA DE MOLDE LEGIBLE O A MAQUINA

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
NOMBRE NUMERO DE LICENCIA

__________________________________________________________________________________________________
CALLE NUM. LETRA COLONIA C.P.

____________________________________________________________

______________________________________
DELEGACIÓN CIUDAD ENTIDAD FEDERATIVA____________________________________________________________

______________________________________
TELEFONO NOMBRE Y FIRMA DEL COORDINADOR HOSPITALARIO DE TRASPLANTES____________________________________________________________

______________________________________ DATOS DEL DONANTE O DISPONENTE Apellido Paterno, Materno y Nombre(s)

Edad

Sexo____________________________________________________________

______________________________________ Causa de Muerte ____________________________________________________________

______________________________________ Concertificación de pérdida de la vida dado en la Ciudad __________________ a las _______ horas del día ___ del mes ______________ del año _______.

ÓRGANOS Y TEJIDOS QUE SE VAN A OBTENER

AGENCIA DELMINISTERIO PÚBLICO NO. DE AGENCIA________________________ DIRECCIÓN __________________________________

TURNO BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD MANIFIESTO CONTAR CON LAS AUTORIZACIONES SANITARIASCORREPONDIENTES, ASI COMO EL CUMPLIR Y HACER CUMPLIR LOS ORDENAMIENTOS LEGALES EN MATERIA DE DONACIÓN, TRASPLANTES Y PÉRDIDA DE LA VIDA DE SERES HUMANOS.

MESA

FECHA (DÍA, MES Y AÑO)

NOMBRE Y FIRMA DELCOORDINADOR HOSPITALARIO EN TRASPLANTES SELLO DE RECIBIDO

FUNDAMENTO LEGAL: El presente documento se encuentra debidamente elaborado con fundamento en los Artículos 328, 343 y 344 de La Ley...