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INTRODUCCION

El proceso de atención de enfermería es un método ordenado, sistematizado, interactivo para la solución de problemas cuya finalidad es satisfacer las necesidades asistenciales generales de los pacientes, aplica un método científico que es la esencia de la profesión. El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizándolas,las necesidades del paciente, la familia y la comunidad.

La aplicaron del proceso de enfermería tiene repercusiones sobre la profesión, el paciente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso de enfermería define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el paciente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados deenfermería; para el profesional de enfermería se produce un aumento de la satisfacción, así como de la profesionalidad.

El presente trabajo esta dividido en 5 capítulos cada uno desarrollándose de diferente manera:

Capitulo 1: Valoración. Es la primera fase del proceso de atención de enfermería, pudiéndose definir como el proceso organizado y sistemático de recogida y recopilación de datos sobre elestado de salud del paciente a través de diversas fuentes.

Capitulo 2: Diagnostico; Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente como resultado de un análisis e interpretación de los datos objetivos y subjetivos obtenidos de la valoración.

Capitulo 3: Planeamiento; en esta fase se trata de establecer y llevar a cabo cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir,reducir o eliminar los problemas detectados.

Capitulo 4: Ejecución; en esta etapa vamos a poner en práctica todo el plan de cuidados del planteamiento.

Capitulo 5: Evaluación; se define como la comparación planificada y sistematizada entre el estado de salud del paciente y los resultados esperados. Evalúa los resultados de todo nuestro proceso de atención de enfermería.

Siguiendo estos 5pasos ha sido realizado este trabajo de investigación que tuvo como sede Hospital Nacional Alberto Sabogal– SERVICIO DE NEUROCIRUGIA, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería de forma individualizada en el paciente.

INDICE

CAPITULO I: VALORACIÓN

▪ Datos de filiación.
▪ Antecedentes de enfermedades y quirúrgicas.
▪ Motivo de ingreso.
▪Diagnostico medico actual.
▪ Situación problemática.
▪ Grado de dependencia.
▪ Valoración según dominios.

CAPITULO II: DIAGNOSTICO

▪ Elaboración de diagnostico.
▪ Priorizacion de diagnósticos.

CAPITULO II: PLANEAMIENTO

CAPITULO IV: EJECUCIÒN

CAPITULO V: VALORACIÒN.

FUENTES DE INFORMACIÒN.

ANEXOS

CAPITULO I
VALORACION

DATOSGENERALES

A). DATOS DE FILIACION:

• Nombre del paciente: M.M.S
• Edad: 40 años
• Sexo: Masculino.
• Raza: Mestizo.
• Lugar de nacimiento: Huacho.
• Grado de instrucción: Superior, Ing. Agrónomo (chacra- siembra).

B). ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES Y QUIRURGICAS:

• HTA (-), DM (-), GASTRITIS/ULCERAS (-), ASMA (-), TBC (-), HEPATITIS (-).
• FIEBRE TIFOIDEA( 18 AÑOS)
• CIRUGIASPREVIAS (-), HOSPITALIZACION (-), ALERGIAS (-), TRANSFUCIONES (-).

C). MOTIVO DE INGRESO:

Hermana de paciente refiere que hace tres días, el paciente, mientras se encontraba en una reunión con amigos, ingiriendo bebidas alcohólicas es agredido físicamente golpeándole con puño en diversas partes del rostro, cayendo al piso de cabeza (región occipital) perdiendo el conocimiento (no precisatiempo), siendo trasladado al hospital regional de su localidad (Huacho) donde familiares notan además OTORRAGIA DERECHA, presentando también episodios de vómitos (3 veces), Lugo se realiza TAC cerebral y es transferido a este hospital para ser evaluado por especialidad.

Fecha de ingreso EMG (Transferido de HUACHO) 29/11/09. 14:00 HRS. Ingresa por Emergencia presentándo escala de Glasgow 12/15...
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