administradora

Dengue COD. INS: 210 | Dengue Grave COD. INS: 220 | Mortalidad por dengue COD. INS: 580
Envie la ficha de solicitud de examen de laboratorio de salud pública con la muestra correspondiente al nivelde competencia.

REG-R02.001.4020-003 V:00

RELACIÓN CON DATOS BÁSICOS
A. Nombres y apellidos del paciente

B. Tipo de ID*

C. No. de identificación

* TIPO DE ID: 1 - RC : REGISTRO CIVIL| 2 - TI : TARJETA IDENTIDAD | 3 - CC : CÉDULA CIUDADANÍA | 4 - CE : CÉDULA EXTRANJERÍA | 5 - PA : PASAPORTE | 6 - MS : MENOR SIN ID | 7 - AS : ADULTO SIN ID

4. DATOS ESPECÍFICOS
4.1.¿Desplazamiento en los últimos 15 días?
1 Sí
2 No

4.2. Fecha desplazamiento
Día

4.4. ¿Antecedente de dengue?
1 Sí 2 No 3 Desconocido

Mes

Código

4.3. Municipio/departamento al que se deplazóAño

4.5. ¿Algún familiar o conviviente ha tenido sintomatologia de dengue en los últimos 15 días?

1 Sí

2 No

4.6.Dirección de sitio de ocupación o estudio

3 Desconocido

5. DATOSCLÍNICOS
5.1. Hallazgos semiológicos (marque con X los que se representen)
1

Fiebre

2

Mialgias

3

4

8

Artralgias

9

Hiperemia
conjuntival

10

Erupción/Rash

11Gingivorragia

5

Ictericia

6

Hematemesis

12

Oliguria

13

Vómito

7

Hemoptisis

Petequias

14

Metrorragia

Dolor retrorbicular

15

Choque

16

Diarrea

17Equimosis

18

Melenas

19

Derrame pleural

20

Epistaxis

21

Hematuria

22

Ascitis

23

Dolor abdominal

24

Cefalea

25

Prueba de torniquete
positiva

26Prueba de torniquete
negativa

27

Alteración de la
conciencia

28

Convulsiones

29

Hipotensión

30

Taquicardia

31

Hepatomegalia (>2cms por
debajo del reborde costal)32

Esplenomegalia

33

Edema pulmonar

6. DATOS DE LABORATORIO
6.1. Prueba
1 Recuento leucocitos
15 Hematocrito inicial (verificar hemoconcentración)
15 Hematocrito control (verificar...