Adulto Mayor Encuesta

SECCIÓN 1. CUESTIONARIO DE ADULTO MAYOR

IDENTIFICACIÓN
1. SEGMENTO No.
2. VIVIENDA No.
3. HOGAR
DIRECCIÓN DE LA VIVIENDA:
4. DEPARTAMENTO:
5. MUNICIPIO:
6. ÁREA: CABECERA MUNICIPAL 1
RESTO (CENTRO POBLADO) 2
RESTO (DISPERSO) 3
7. ÁREA DE MUESTREO
8 NOMBRE Y No. DE ORDEN DE LA PERSONA EN EL CUESTIONARIO DE HOGAR
CONTROL DE LA ENCUESTA
1a. 2a. 3a.
FECHA FECHADÍA MES AÑO
ENTREVISTADORA
RESULTADO* RESULTADO*
HORA DE INICIO
NÚMERO VISITAS
HORA TERMINACIÓN
SUPERVISORA ENTREVISTADORA
CÓDIGOS
* CÓDIGOS DE RESULTADO: COMPLETA 1 AUSENTE 3 OTRO:____________________________________________ 6 _
RECHAZO 2 INCOMPLETA 4
Tiene alguna pregunta sobre la encuesta? Me gustaría empezar la entrevista ahora
Firma Encuestadora: FechaEncuestado(a) acepta entrevista SI NO FIN
INGRESOS Y DEPENDENCIA ECONÓMICA
Cuestionario de Adulto Mayor |
1211 Ahora vamos hablar acerca de cómo se siente usted con su familia, entendiendo familia como: el o los individuos con
quienes usted usualmente vive. Si usted vive solo, su “familia” consiste de la(s) persona(s) con quien(es) usted tiene
ahora los lazos emocionales más fuertes.En una escala de "Nunca", "Casi nunca", "Algunas veces",
"Casi siempre" o "Siempre", en los últimos 6 meses, con qué NUNCA CASI ALGUNAS CASI SIEMPRE
frecuencia se ha sentido satisfecho(a) con: NUNCA VECES SIEMPRE
a. La ayuda que recibe de su familia cuando tiene algún problema y/o
necesidad?……………………………………………………………………
b. La forma en que su familia habla de las cosas y comparte losproblemas con usted?………………………………………………………
c. La forma como su familia acepta y apoya sus deseos de hacer
nuevas actividades?………………………………………………………..
d. La forma como su familia expresa afecto y responde a sus emociones
como rabia, tristeza o amor?………………………………………………
e. La manera como comparte en familia: el tiempo para estar juntos,
los espacios en la casa o el dinero?………………………………………1212 En los últimos 30 días, contados hasta hoy y sin ayuda, qué grado NINGUNA LEVE MODERADA SEVERA EXTREMA
de dificultad ha tenido usted para: NO PUEDE
HACERLO
a. Mantenerse concentrado haciendo algo por diez minutos o más?........ 1 2 3
b. Aprender algo nuevo, como por ejemplo, aprender cómo llegar a un
nuevolugar?................................................................................. 1 2 3
c. Estar de pie durante largos períodos de tiempo, como por ejemplo
30 minutos?.................................................................................. 1 2 3
d. Caminar largas distancias, como un kilómetro o algo equivalente?....... 1 2 3
e. Bañarse (lavarse todo el cuerpo)?..................................................... 1 2 3
f.Vestirse?........................................................................................ 1 2 3
g. Relacionarse con personas que no conoce?...................................... 1 2 3
h. Mantener una amistad?................................................................... 1 2 3
i. Realizar bien las actividades de su casa?.......................................... 1 2 3
j. Realizar su trabajo, estudio oactividad diaria?................................... 1 2 3
k. Participar, al mismo nivel que el resto de las personas, en actividades
de la comunidad, como fiestas, reuniones o actividades religiosas?... 1 2 3
1213 En los últimos 30 días en qué grado lo ha afectado emocionalmente NINGUNO……………………………………………… 1
su situación de salud? LEVE…………………………………………………… 2
MODERADA…………………………………………… 3SEVERA……………………………………………… 4
EXTREMA, NO PUEDE HACERLO………………… 5
1214 En los últimos 15 días con que frecuencia: SIEMPRE
VECES
a. Se ha sentido triste y decaído(a)?.....................................................
b. Ha tenido ganas de llorar o ha llorado?..............................................
c. Ha tenido palpitaciones?..................................................................
d. Se...