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I. HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Diana Reyes Jiménez
EDAD: 29 años
ESTADO CIVIL: Unión libre
MOTIVO DE CONSULTA: Cefalea y adinamia desde hace 6 días.
PADECIMIENTO ACTUAL:Paciente femenina que ingresó a urgencias con un embarazo de 37 semanas y se diagnostica valvulopatía mitral doble lesión con predominio de insuficiencia cardiaca, se le manejó con captopril yfurosemida La paciente refiere que meses antes del embarazo, presentó “dolor de garganta” acompañado de fiebre, y que produjo mejoría. Desde hace más o menos un mes no recibe furosemida ni digital. Hace máso menos 6 días presenta cefalea frontal de intensidad leve a moderada asociada con astenia, adinamia y osteomialgias, Manifiesta además que antes de su ingreso al hospital presentó edema facial, enmiembros inferiores, disnea de medianos a pequeños esfuerzos y ortopnea, tos con expectoración blanquecina, aumento de perímetro abdominal, disuria, hematuria, disminución en el volumen de orina,vómito alimenticio precedido de náuseas. Actualmente la paciente refiere sentirse mejor, aunque el cansancio al hacer esfuerzo o al caminar persiste.
ANTECEDENTES PERSONALES: Epistaxis bilateral en lainfancia, cursó con las propias de la infancia, “dolor de garganta” y fiebre unos meses antes del embarazo.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin antecedentes importantes.
ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS: G1P0 C1, amenorrea desde cesárea, ligadura de trompas.
REVISIÓN POR SISTEMAS: La paciente manifestó antes de ingresar al hospital caída del cabello, escleras ictéricas, edema facial, dolor abdominal ala palpación. Manifestó que durante los últimos días disminuyó el volumen de la orina.
También comentó que presentó edema en miembros inferiores.
Refirió sentirse débil, con astenia, adinamia,dolores osteo - musculares y cefalea frontal.
Actualmente refiere presentar palpitaciones fuertes y visibles al caminar o hacer esfuerzos y que disminuyen con el reposo.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:...
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