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Como saben desde el pasado 18 de septiembre salió publicado en el Diario Oficial el Acuerdo 415, el cual modifica y define las condiciones de operación del régimen subsidiado en salud en Colombia. 

Para una mejor comprensión por parte de Ustedes el área de aseguramiento de la EPSS realizó una revisión del mismo y les queremos compartir algunos de los aspectos más importantes y que hay quetener en cuenta en los procesos de nacimientos, afiliaciones, cambios de residencia, reingresos y suspensiones, no sin antes recordarles que estaremos dispuestos a responder las preguntas que sobre estos temas resulten luego de la lectura de este documento y aclaraciones por parte del Ministerio de la Protección Social (MPS) de los aspectos aún no reglamentados.

Es importante socializar estos temascon las personas de la Dirección Local de Salud. Si estos Entes Territoriales tienen instrucción diferentes vale la pena conocerlas.

DEFINICIONES IMPORTANTES:

Población Beneficiaria: Es la población pobre y vulnerable, clasificada en niveles 1 y 2 del Sisben, las poblaciones especiales y los niveles 3 (cuando estén autorizados), siempre y cuando no estén afiliados al Contributivo o debanestar en él o en los regímenes especiales y de excepción. 

Población Elegible: Son elegibles para la asignación de subsidios en salud la población a la cual se le ha verificado sus condiciones de beneficiarios señalados por la Ley mediante los instrumentos y mecanismos establecidos en el presente acuerdo.

Población Elegible Priorizada: Es toda la población elegible seleccionada comoprioritaria en las entidades territoriales sin cobertura superior.

Entidades territoriales con cobertura superior: Se entiende que un municipio o distrito está en cobertura superior cuando más del 90% de su población clasificada en el nivel I y II del SISBEN no afiliada al Régimen Contributivo esté cubierta por el Régimen Subsidiado. El Ministerio de la Protección Social certificará esta condición.Municipio origen: Es el municipio donde se afilio inicialmente al régimen subsidiado el afiliado migrante.

Municipio receptor: Es el municipio donde establece su nueva residencia el afiliado migrante.

Carta de Desempeño: Es un documento que se le debe entregar al usuario donde se le garantice la libre escogencia de EPSS e IPS donde se incluye información general de resultados de la EPSS,indicadores de calidad, ranking y situación frente la acreditación de las EPSS.

Carta de Derechos del Afiliado y del paciente: este documento ilustra al usuario frente al plan de servicios que tiene derecho, la red de servicios, mecanismos de acceso y entidades que velan por el cumplimiento de los derechos del afiliados y del paciente.

Listado Nacional de Población elegible: Lo conformara elMinisterio y es el instrumento que deben utilizar los entes territoriales para la asignación de los subsidios en salud. (aplica a partir del 01/01/2010).

Núcleo familiar: Básicamente es el mismo concepto que veníamos manejando con la diferencia que adicionan al grupo familiar: los nietos de cualquiera de los dos cónyuges hijos de menores de 18 años o de menores de 25 años estudiantes que dependeneconómicamente del cabeza de familia y los menores que vivan en el mismo hogar y estén a cargo de cualquiera de los dos cónyuges o compañeros. El requisito para los hijos mayores de 18 y menores de 25 años es que certifiquen estudios por lo menos de 20 horas semanales y que dependan del cabeza de familia.

Recién Nacido: Se entenderá como recién nacido todo menor hasta que cumpla el primer año devida. Incluido.

En lo que respecta a las afiliaciones; el acuerdo habla  que la afiliación es única; los traslados entre regímenes y demás cambios que afecten la condición del afiliado serán novedades.

Para la selección de la población elegible en los municipios sin cobertura superior aplicará el siguiente criterio de priorización para la afiliación al régimen subsidiado:

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