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SISTEMA NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EMPRESAS PUBLICAS DE MEDELLIN UNIDAD SERVICIO MÉDICO Y ODONTOLÓGICO AUTORIZACION DE SOLICITUD DE SERVICIOS*0003706384*
I. IDENTIFICACION AFILIADO
Nombre del Paciente : LUIS FERNANDO VARGAS VELEZ Edad Plan: 0001 Nombre del Médico Nombre de la IPS 53 Registro: 0915320 POS CARDOZO ARMANDO D.I C 71530101890904996 Emitida 2012/03/07 Empresa N

No 0003706384

Expira 2012/04/06

EMPRESAS PUBLICAS DE MEDELLIN

Sindicato: SINTRAEMSDES D.I 71651224 R.M 5084

II. IDENTIFICACION DELMEDICO QUE REMITE
Cód. I.P.S

III. SERVICIOS SOLICITADOS
Servicio Solicitado COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] . COLESTEROL TOTAL . CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS . GLUCOSA EN SUERO, LCRU OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA . TRIGLICÉRIDOS . HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES [TSH] . TIROXINA LIBRE [T4L] . TRIYODOTIRONINA LIBRE [T3L] . ANTIGENO ESPECIFICO DE PROSTATA [PSA] .UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA .
B

Código Servicio 903815 903818 903825 903841 903868 904902 904921 904924 906610 907106 Valores

Cant 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Valor Cuota M.Valor Afiliado

$ 8,700 $

Para uso exclusivo de E.P.S. Nombre de quien elabora MARIA GABRIELA DURANGO GONZALE Fecha Ips/Profesional referido(a) LABORATORIO DE ENDOCRINOLOGIA LTDADirección CARRERA 32 N 1BSUR - 51 MALL VENTURA Teléfono 3216272-3124646 El firmante como autorizador de deducciones faculta a las Empresas para que del salario, pensión, prestaciones sociales ocualquier dinero a favor del servidor público o jubilado, se le retenga el valor de lo ordenado en este documento. Los pensionados por una AFP consignarán los valores correspondientes en unacuenta bancaria autorizada. El pago no oportuno genera suspensión de la atención médica.

Firma del cotizante

VARGAS VELEZ LUIS FERNANDO171530101 C 71530101

Firma Jefe de Unidad

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