Alteraciones del metabolismo del calcio

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Alteraciones del metabolismo del calcio, fósforo y magnesio
Natalia Schoebel Orbea. Medicina Interna
Enrique Morales Ruiz. Nefrología 
Gloria Ruiz Ilundain. Medicina Interna
Alteración del metabolismo del calcio
Sólo el 1% del calcio corporal se encuentra en el plasma: aproximadamente el 50% corresponde a calcio iónico, un 40% circula ligado a proteínas, principalmente la albúmina, y el 10%restante circula combinado con distintos aniones. El calcio sérico se mantiene dentro de unos límites estrechos (8,9-10,1 mg/dl) mediante la acción de: 1) la parathormona (PTH), que aumenta la reabsorción de calcio óseo por los osteoclastos y la reabsorción de calcio a nivel renal; y 2) el 1,25-dihidroxicolecalciferol (1,25 (OH)2 vitamina D), que moviliza el calcio del hueso y aumenta la absorciónde calcio a nivel intestinal. Ambas están sometidas a retroalimentación negativa por la calcemia. Además, la PTH aumenta la formación de 1-25(OH)2 vitamina D, mientras que este metabolito de la vitamina D inhibe la síntesis de PTH.
I.  HIPERCALCEMIA
Se define como la existencia de un calcio sérico total mayor de 10,5 mg/dl. Hasta en un 50% de los casos se trata de una «falsa hipercalcemia», porlo que es aconsejable repetir la determinación en condiciones ideales (en ayunas, con el paciente en decúbito supino y utilizando el torniquete venoso durante poco tiempo). También hay que descartar «pseudohipercalcemia» por hiperalbuminemia, de forma que es necesario restar a la concentración de calcio total obtenida 0,8 mg/dl por cada incremento de 1 g/dl en la concentración plasmática dealbúmina o actuar según la fórmula:
Calcio corregido = calcio sérico - albúmina + 4
La determinación en sangre arterial del calcio iónico (fracción activa) es más sencilla y precisa, hablándose de hipercalcemia cuando el calcio iónico es > 5,6 mg/dl.

A)  Etiología (v. tabla I). Una vez descartados los errores en la determinación y la pseudohipercalcemia por hiperalbuminemia, el 90% de lashipercalcemias se deben a hiperparatiroidismo primario o neoplasias malignas
.
1.  Hiperparatiroidismo primario. Es la causa más frecuente (hasta un 55% de los casos), sobre todo en pacientes ambulatorios, siendo más prevalente en mujeres de mediana edad. Normalmente se diagnostica de forma casual en una determinación bioquímica de rutina. Suele tratarse de hipercalcemia leve (< 12 mg/dl) yasintomática. Es la única causa de hipercalcemia con PTH elevada (salvo el tratamiento con tiazidas o con litio).
2.  Hipercalcemia tumoral. Es la causa más frecuente en pacientes hospitalizados. Suele asociarse a neoplasias previamente diagnosticadas con gran diseminación metastásica y con un pronóstico vital de menos de 6 meses. Habitualmente se trata de hipercalcemia grave que se manifiesta en formade crisis hipercalcémica. Se produce por diferentes mecanismos:
a) Hipercalcemia humoral. Es el mecanismo más frecuente. Se produce por: 1) síntesis tumoral de un péptido con actividad semejante a la PTH (PTH-rp), principalmente por carcinomas epidermoides (pulmón, esófago, cabeza y cuello), carcinoma urotelial, colangiocarcinoma y carcinoma de ovario; 2) síntesis de 1-25 (OH)2vitamina D poralgunos linfomas; y/ó 3) factores de crecimiento (TGF, IL, etc).
b) Enfermedad lítica ósea. Se presenta en caso de mieloma múltiple, metástasis osteolíticas de carcinoma de mama, etc.
3.  Otras causas. Otras enfermedades menos frecuentes que producen hipercalcemia son: 1) hiperparatiroidismo terciario de las enfermedades renales; 2) enfermedades granulomatosas; 3) endocrinopatías como latirotoxicosis; 4) fármacos (tiazidas y litio); y 5) inmovilización en los casos en que aumenta el recambio óseo: jóvenes menores de 25 años con fracturas múltiples, enfermedad de Paget, hiperparatiroidismo, neoplasia maligna asociada, etc.

B)  Aproximación diagnóstica.
1.  Repercusión clínica. Los síntomas o signos pueden estar relacionados con el proceso primario o con la hipercalcemia per se,...
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