amebiasis

 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Carrera de Medicina
Cátedra de Medicina Interna
Nombre: Curso: 10 Fecha: 2014-08-04
HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS:

1. Datos de filiación:
Nombre: Darwin Ocaña
Edad: 30 años
Sexo: masculino
Raza: mestizo
Hijos: 2 vivos
Estado civil: casado
Ocupación:pintor
Lugar de nacimiento: Quito
Residencias ocasionales: Latacunga (hace un semana)
Residencia habitual: Quito
Instrucción: secundaria incompleta (hasta tercer curso)
Lateralidad: diestro
Grupo sanguíneo: A Rh+
Religión: católica
Dirección: San Martín de Porres, Calle B casa s-35 80
Teléfono: 0998394692

2. Motivo de consulta:
Dificultad al caminar

3. Enfermedad actual:
Elpaciente refiere que presenta dificultad al caminar hace un mes, con fecha real de dos meses, de comienzo súbito, teniendo como causa aparente neuritis óptica diagnosticada hace dos meses. Se acompaña de cefalea holocranena intensa, fiebre, visión borrosa, escotomas, sensación de pesantez de miembros superior e inferior derechos. Dentro de los 2 meses de evolución refiere períodos de recaída seguida poruna secuela o recuperación del cuadro clínico, las recaídas están separadas por un período asintomático, el cuadro de la visión empeora hace 3 semanas especialmente en ojo izquierdo. Tomó finalin por 4 días, y corticoides con lo cual no se observó mejorías, actualmente se encuentra más aliviado de la molestía al caminar.
4. Revisión de sistemas:
No refiere

5. Historia pasada no patológica(Hábitos):
El paciente refiere que tiene una dieta balanceada, come 3 veces al día en horario regular, no consume ají, colorantes; consume café, té.
Consume alcohol, desde hace 10 años, no llega a la embriaguez, consume cerveza una vez al mes aproximadamente.
Consume tabaco, desde hace 5 años, aproximadamente una vez al mes, la marca LARD.
No consume drogas.
No toma ningún medicamento.Duerme 7 horas regularmente, su sueño es tranquilo.
Orina 3 veces al día y ninguna en la noche un volumen de aproximadamente 150cc, el color de la orina es amarillo claro transparente de olor sui generis.
Las deposiciones son de color café claro de consistencia sólida con frecuencia de 1 vez al día, no presentan restos alimenticios.

6. Historia pasada patológica:
Paciente refiere que fuediagnosticado de neuritis óptica hace 2 meses.

7. Historia familiar y social:
7.1. Antecedentes patológicos familiares:
El abuelo fallece por cáncer a nivel del cuello.
7.2. Historia social:
El paciente tiene 9 años de casado, tiene 2 hijos vivos. El paciente se lleva bien con todos sus familiares y vecinos. Su vivienda es arrendada está hecha de bloque, tiene 5 habitaciones y viven allí 2personas, tiene todos los servicios básicos, tiene un perro en la vivienda, que duerme afuera. Es pintor, no ha tenido ningún otro trabajo, le agrada su trabajo. Su ingreso mensual es $400.
Fuente de información:
Paciente (colabora de buena manera).

8. Signos vitales:
Temperatura: 37°
Tensión arterial: 100/60
Pulso: 80, rítmico, velocidad conservada, pared elástica, amplitud:+++.
Frecuenciarespiratoria: 18, simétrica, amplitud conservada, toracoabdominal, rítmico.

9. Examen físico general:
Fascie: asténica
Biotipo: normotipo
Orientado: en persona, tiempo y espacio
Grado de hidratación: conservado
Peso: 63 kg
Talla: 1,65 m
IMC: 23,16
Piel: cálida, sin ninguna alteración.
Uñas: sin ninguna alteración

10. Examen de cabeza y cuello:
Cabeza: normocefalia
Pelo:implantación convexa, color negro, no desprendible, sedoso
Frente: simétrica, movimientos conservados
Cejas: íntegras
Párpados: posición, volumen, pestañas, movilidad: conservadas, color en relación al resto de la cara.
Examen general del ojo:
Conjuntiva: color rosado pálido, húmeda, lisa.
Globo ocular: tensión y movimientos oculares conservados.
Esclerótica: color blanco, húmeda, lisa.
Cornea:...