Analisis

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ANAMNESIS DE NIÑOS – ADOLECENTES

I. DATOS GENERALES

Nombres y apellidos: ____________________________________________________________

____________

Fecha de nacimiento: ____________________________________________________________

_______

Edad: ________________________ sexo: _______________________________________

Lugar de nacimiento:____________________________________________________________

_________

Ocupación: ____________________________________________________________

________________

N° de Hermanos ________________________ lugar que ocupa ________________________________

Dirección ____________________________________________________________

_________________

Teléfono: ___________________________________________________________________________

Colegio: ____________________________________________________________

___________________

Grado de instrucción: ____________________________________________________________

_____

Derivado por: ____________________________________________________________

_________

Informante: ____________________________________________________________

________________

II.Motivo de consulta :

____________________________________________________________

_______________________________

____________________________________________________________

________________________________

____________________________________________________________

_________________________________
_____________________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: ____________________________________________________________

______

____________________________________________________________

__________________________

Forma de inicio: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________

Síntomas: ____________________________________________________________

_________________

____________________________________________________________

__________________________

Antecedentes clínicos: ____________________________________________________________

______

_____________________________________________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR

1. PADRE :
- Nombre: ____________________________________________________________

__________

- Edad : _______________ grado de instrucción: ________________________________________

- Ocupación :____________________________________________________________

_________

- Carácter: _______________________________________________________________________

2. MADRE

- Nombre: ____________________________________________________________

__________

- Edad : _______________ grado de instrucción: ________________________________________

- Ocupación :____________________________________________________________

_________

- Carácter: ____________________________________________________________

___________

3.Hermanos

Nombres edad ocupación carácter

a) _________________________ ________ _________________ _________________

b) _________________________ ________ _________________ _________________

c) _________________________________ _________________ _________________

4. Otras Personas que Viven en el Hogar :

Nombres edad ocupación carácter

a) _________________________ ________ _________________ _________________

b) _________________________ ________...
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