analisis

GOBIERNO DE CORDOBA
Ministerio de Educación

Dirección de Institutos Privados de Enseñanza
Inspección de Educación Física

Secretaría de Educación
FICHA MEDICA DE SALUD PARA EDUCACIÓN FÍSICAFECHA: ........................................
FICHA N°: .............................
Apellido y Nombre:...................................................D. N . IN°...............................Escuela.........................................
Edad:........... Sexo.......... Fecha Nacm...................... Lug. de Nacim......................... Grado/ Sección...........Turno.......Domicilio.............................................................................Localidad...................................Tel. ...................................
ANTECEDENTES
1 – VACUNACIONESEXAMEN FISICO

SI NO IGNORA
B.C.G
……. …… ………
Triple
……. ........ ..........
Doble
......... ........ ..........
Sabín
......... ........ ..........
Refuerzo de Antitetánica (fecha) ................ ..........
2- ANTECEDENTES PATOLOGICOS
FECHA APROXIM.
Enfermedades Imp..........................................................................................................................
Cirugías
.............................................................
.............................................................
TraumatismosImp............................................................
Alérgicos ( especif.)..........................................................
Enfermedades Importantes en la familia directa
Diabetes ...........
Asma ...........
Chagas...........
Hipertensión ...........
Epilepsia ...........
Diat. Hem. ……..
Reumat. ………
Otras ………
3- HABITOS TOXICOS
SI
NO
SI
NO
Alcohol …….. …….
Tabaco ..........
.............
Otros.........
........ Modo y cantidad ......................
4- MEDICAMENTOS NO PRESCRIPTOS
SI
NO
Especificar
Estimulantes ........
.........
..................................
Esteroides...