Anamnesis Infanto Juvenil

I. ANAMNESIS

Fecha

Examinadores (as)


Identificación

Nombre niño (a):

RUT

Fecha de nacimiento:

Edad:

Lugar de nacimiento:

Numero de hermanos / lugar que ocupa:

Establecimiento educacional:

Curso / nivel:

Nombre y parentesco de quien contesta:

Fuente de derivación:


Motivo de la Consulta

Describir el o los motivos de consulta, incluyendo percepciones y emociones vinculadas alproblema:



Describa la sintomatología presentada por el niño (a) o adolescente:



Inicio de los problemas, posibles factores precipitantes:




¿Quién los notó por primera vez? ¿Cuál fue la reacción de la familia?:



¿Dónde y cómo se manifestaron por primera vez? ¿Dónde y cómo manifiestan en la actualidad?:



¿Qué los hace mejorar o empeorar?:



¿Cómo se explica la familia el o los problemasdel niño (a)?:



¿Cómo han tratado de manejar o aminorar el o los problemas del niño (a)?:



¿Han consultado anteriormente a un especialista? ¿Cuáles fueron los resultados?:



¿El niño (a) ha presentado otras dificultades o problemas anteriormente? Describir:



Descripción del niño (a) de parte de los padres:




Antecedentes Familiares

Composición del Grupo Familiar (personas que vivenactualmente con el niño (a):
Nombre
Parentesco
Edad
Escolaridad
Ocupación
Características generales































Otras personas significativas en la vida del niño (a)?:
Nombre
Parentesco
Edad
Escolaridad
Ocupación
Características generales

























Descripción de la historia familiar:



Observaciones:










Antecedentes de salud de la familia (incluidosproblemas de salud mental):
Familiar
Antecedente
Observaciones
Madre


Padre


Abuelo materno


Abuela materna


Abuelo paterno


Abuela paterna


Hermanos


Tíos (as)


Primos (as)


Sobrinos (as)


Otros (as)



Desarrollo Físico y Salud

Embarazo programado:
 Si  No
Método anticonceptivo utilizado:
 Hormonal  Dispositivo intrauterino  Preservativo  Ninguno
 Otro:____________________________________________________________________________________

Reacción emocional de la madre, el padre y la familia ante la noticia del embarazo:



Embarazos anteriores:
 No  Si / Número: _____
Número de hijos: _____
Abortos:
 No  Si / Número: _____
Embarazo controlado:
 Si  No / Motivo: _______________________________________________________________________

Profesional acargo:
 Ginecólogo (a)  Matrón (a)  Ninguno
 Otro: ____________________________________________________________________________________
Procedimientos de control del embarazo:
 Ecografías  Exámenes de sangre  Test de VIH – SIDA  Ninguno
 Otros: ___________________________________________________________________________________
Síntomas de aborto:
 No  Si Trimestre:_______________________________________________________________________

Descripción de la vida familiar durante el embarazo:



Problemas de salud / caídas:
 No  Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Tratamiento con medicamentos:
 No  Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Consumo de drogas /alcohol:
 No  Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Exposición a Rayos X:
 No  Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Exposición a toxinas:
 No  Si / Trimestre / describir: _____________________________________________________________
Incompatibilidad Factor RH:
 No  Si / Procedimiento:__________________________________________________________________
Presión arterial:
 Normal  Alta  Baja / Procedimiento: ______________________________________________________

Estado Nutricional / peso de la madre durante la gestación:




Lugar del parto: _____________________________________________________________________________
Profesional que asistió el parto:
 Ginecólogo (a) ...