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ANAMNESIS

I. Datos de identificación:

___________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre SexoFecha de Nacimiento: _____________Edad:________años______meses

Lugar: _________________
Domicilio: __________________________________________________
Teléfono______________
JardínInfantil. __________________________Nivel________________

Jornada: ______________
Persona responsable del niño(a): __________________________________
Fecha entrevista:____________Entrevistado por: _____________________
Datos proporcionados por: _______________________________________

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________

__

II. Antecedentes Socio-Culturales Familiares:

GRUPO FAMILIAR.

|Nombre|Relación |Edad |Escol. |Ocupación |Salud |
| | | | || |
| | | | | | |
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| | | | || |
| | | | | | |
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| | | | |...
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