Anamnesis psicologica

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres:
________________________________________________

Fecha de nacimiento:
________________________________________________Edad: ____sexo:______lugar de nacimiento: _______________
Nº de hermanos:_______lugar que ocupa: _________________
Dirección:
_________________________________________________Teléfono:_____________ Colegio: _______________________
Grado: _________derivado por: _________________________
Informante:
___________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA___________________________________________________
___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Tipo de enfermedad:
___________________________________________________
Forma de inicio:
___________________________________________________Síntomas:
__________________________________________________
Antecedentes clínicos:
___________________________________________________

IV. HISTORIA FAMILIAR
1. Padre:
Nombre yapellidos:
____________________________________________
Edad: ________________grado de instrucción:___________
Ocupación: _________________carácter: _______________
2. Madre:
Nombre y apellidos:____________________________________________
Edad: ________________grado de instrucción:___________
Ocupación: _________________carácter: _______________
3. Hermanos:
Nombres edadocupación carácter
a) ___________ ___________ ___________ ___________
b) ___________ ___________ ___________ ___________
c) ___________ ___________ ______________________
d) ___________ ___________ ___________ ___________
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres edad ocupación carácter
a)...
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