Anamnesis

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ANAMNESIS
I. DATOS GENERALES
1. Nombre: ............................................................................................................................
2. Edad:........................................................... Sexo: ...........................................................
3. Fecha y lugar de nacimiento:............................................................................................
4. Grado de escolaridad: .................................................. Turno: ........................................
5.Institución Educativa: .......................................................................................................
6. Lugar que ocupa en la familia:.........................................................................................
7. Domicilio Actual:..............................................................................................................
8. Teléfono: ...........................................................................................................................
9. Informante:........................................................................................................................
10. Entrevistador:..................................................................................................................
11. Fecha de la entrevista: .....................................................................................................
II. MOTIVODE CONSULTA
• ¿Cuál es la dificultad de su niño(a)?...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
• ¿Desde cuándo lo notaron?...
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