Anamnesis

Anamnesis

A.- Identificación
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Curso Básico al que asiste:
Prof. Del grupo:
Nivel:
Jornada: Completa
Datos proporcionados por:
Fecha de la Anamnesis:B.- Antecedentes Familiares

Grupo Familiar: Normalmente constituido:___ Padres Separados_____
Unión Libre:______ Casados: ____
Vive con otros familiares: ____________________-_----------------------------------------------------------------------------------------------------------

PARENTESCO | NOMBRE | ESTUDIOS | OCUPACIÓN | INGRESOS |
Padre: | | | | |
Madre || | | |
Hermanos | | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
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| | | | |
| | | | |

OtrosFamiliares:__________________________________________________
Relaciones Familiares: Buenas:___ Malas_____ Inadecuadas:______

C.- Antecedentes Personales (Marque lo que corresponda)
a) Embarazo: Deseado ___ Medidas anticonceptivas______Síntomas de pérdida: _____ Sangre: ____ Liquido: _-___
Embarazo con reposo: ------- Enfer.Infecciosas (rubéola)____
Operaciones: _____ Convulsiones: ____ Anemias: _____Vómitos fuertes: ______ Contusos: _____ Accidentes: _____
Intoxicaciones: _____ Diabetes: ________ Exposición a Rayos: _____

b) Parto:Presentación:
____ Prematuro Normal: __ Nalgas: ___
____ Post maduro____ Traverso-circular cordón
____ De término ____Color anormal: azulado-
____ Rápidoamarillo-rojizo
______ Lento
_____Normal _____ Placenta previa...