Anamnesis

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ANAMNESIS

1. IDENTIFICACIÓN
Nombre : ___________________________________________________________
F. nacimiento : ________________________________ Edad: _____________________
Domicilio:_______________________________________ Fono: ______________
Motivo de
Consulta : ___________________________________________________________
Derivado por :___________________________________________________________
Informante : _________________________________ Parentesco: ________________
Entrevistador : ________________________________ Fecha: _____________________

2. ANTECEDENTESFAMILIARES

NOMBRE EDAD PARENTESCO ESCOLARIDAD OCUPACIÓN








Nº Hermanos: __________ Lugar que ocupa entre ellos: ___________________________
Con quienvive: ___________________________________________________________
Cuidador : ____________________________________________________________

Situación de los padres:
___Casados ____Separados___Convivientes ___Soltero ____Otro
Vivienda: ___ Propia ____ Arrendada _____ Usufructuario _____ Otro _______
Nº habitaciones: ___________ Nº de camas: ____________
Remuneración: ___ 150.000___150.000 -300.000 ___ 300.000 - 500.000 ___ > 500.000
Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________

___________________________
____________________________________________________________

_____________

3. ANTECEDENTESMÓRBIDOS FAMILIARES (Marcar con X)
Trast. Psiquiátricos ____ Déf. Visual _____ Déf. Auditivo_____ Autismo ________
Retardo Mental ________ Trast. Lenguaje ____ Trast. Aprendizaje _________Déficit Atencional ________ Epilepsia _______ Enf. Metabólica _______________
Parálisis Cerebral ______ Tartamudez ______ Alcoholismo _____ Drogadicción _____
Otros______ ¿Cuál?...
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