anamnesis
I. IDENTIFICACION
Nombre : ____________________________________________
Fecha de nacimiento : ____________________________________________
Edad :____________________________________________
Curso : ____________________________________________
Domicilio : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________Con quien Vive : ____________________________________________
Diagnostico : ____________________________________________
Nombre de la informante : ____________________________________________Fecha de la entrevista : ____________________________________________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre : ____________________________________________
Edad :____________________________________________
RUT : ____________________________________________
Nivel de estudios : ____________________________________________
Profesión o actividad :____________________________________________
Lugar de trabajo : ____________________________________________
Dirección Teléfono : ____________________________________________
Teléfono :____________________________________________
Nombre del Padre : ____________________________________________
Edad : ____________________________________________
RUT : ____________________________________________Nivel de estudios : ____________________________________________
Profesión o actividad : ____________________________________________
Lugar de trabajo :____________________________________________
Dirección Teléfono : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________
Antecedentes grupo familiar
Nombre
Edad
ParentescoActividad
III ANTECEDENTES ECONOMICOS
Tipo de vivienda:
Casa o departamento
Zona Urbana
Zona Rural
Propia
Arrendada...
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