anamnesis

Páginas: 2 (263 palabras) Publicado: 22 de mayo de 2013
ANAMNESIS



I. IDENTIFICACION


Nombre : ____________________________________________
Fecha de nacimiento : ____________________________________________
Edad :____________________________________________
Curso : ____________________________________________
Domicilio : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________Con quien Vive : ____________________________________________
Diagnostico : ____________________________________________

Nombre de la informante : ____________________________________________Fecha de la entrevista : ____________________________________________



II. ANTECEDENTES FAMILIARES


Nombre de la madre : ____________________________________________
Edad :____________________________________________
RUT : ____________________________________________
Nivel de estudios : ____________________________________________
Profesión o actividad :____________________________________________
Lugar de trabajo : ____________________________________________
Dirección Teléfono : ____________________________________________
Teléfono :____________________________________________


Nombre del Padre : ____________________________________________
Edad : ____________________________________________
RUT : ____________________________________________Nivel de estudios : ____________________________________________
Profesión o actividad : ____________________________________________
Lugar de trabajo :____________________________________________
Dirección Teléfono : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________





Antecedentes grupo familiar

Nombre
Edad
ParentescoActividad






























III ANTECEDENTES ECONOMICOS

Tipo de vivienda:

Casa o departamento

Zona Urbana

Zona Rural

Propia

Arrendada...
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