Anamnesis

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64 CONSENSO Arch.argent.pediatr
1. Datos Personales
Nº de historia clínica .........................................................................................................................Apellido y nombres. ..........................................................................................................................
Fecha de nacimiento ......../......./.......Edad...............................................Sexo M F
Domicilio .................................................................... Localidad ................................................... Tel...............................
Actividad física o deporte que practica.................................................................................................................................
Antigüedad en esta actividad a) meses .............................................. b) años ..............................................................
Institución donde realiza lamisma........................................................................................................................................
Apellido y nombre del entrenador, técnico, profesor de educaciónfísica
........................................................................................................................................
2. Antecedentes personales fisiológicos (marcar elcasillero correspondiente)
Grupo sanguíneo y RH .....................................................................................................................
2-1 Embarazo normal............................................................................................................Sí No
2-2 Parto normal....................................................................................................................Sí No
cesárea ...........................................................................................................Sí No
2-3 Nacido a término (9 meses de...
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