Anamnesis

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ANAMNESIS

I. A) Identificación del paciente

Nombre del paciente
Edad
Fecha de nacimiento
Sexo
Domicilio
Teléfono
Curso
Establecimiento

B) Identificación del informanteFecha de la entrevista
Nombre del informante
Relación con el paciente

C) Identificación de los entrevistadores

Fecha de la entrevista
Nombre del entrevistador
Rol/Cargo

Fecha de laentrevista
Nombre del entrevistador
Rol/Cargo

D) Motivo de la evaluación

II. Antecedentes familiares

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación SaludMarcar con X si presenta alguna alteración

Antecedentes Familiares Madre Padre Hijos
Déficit auditivo
Alteraciones del lenguaje
Alcohol
Drogas
Epilepsia
Problemasnerviosos
Diabetes
Problemas de aprendizaje
Otros

Observaciones:

Embarazo (Antecedentes Prenatales): (Marque con una “X”)

Programado Si No
Deseado Si No
¿Tuvo control médicodurante el embarazo? Si No
Ingesta de medicamentos* Si No
Ingesta de drogas* Si No
Problemas emocionales Si No
Problemas físicos* Si No
*¿Qué tipo de medicamentos?: ____________________
*¿Quétipo de drogas? (Alcohol, drogas, pesticidas): _____________________
*Causa de problemas físicos (placenta previa, síntomas de pérdida, vómitos, accidentes): _____________________

Enfermedades dela madre (marcar con una “X”)

Enfermedades SI No
Rubeola
Asma
Preeclampsia
Infección urinaria
Toxoplasmosis
Varicela
Diabetes
Depresión
Otros

Observaciones:Antecedentes perinatales (Marcar con una “X”):

Gestación: Prematuro De término Postmaduro
Tipo de parto: Normal Inducido Fórceps Cesárea
Presentó: Asfixia Desnutrición Aspiración de líquidoMalformación
Peso: Talla: Apgar:
Lactancia materna Si No ¿Cuánto tiempo?:
Incubadora Si No Tiempo:

Antecedentes Psicomotores (indicar edad):

Fija la cabeza
Se sienta solo
Gateo
Camina sin...
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