Anamnesis
I. Identificación
1
Nombre
2
Sexo
3
Edad
4
Estado Civil
5
Ciudad de Origen
6
Teléfono decontacto
7
Dirección
8
¿En qué sector vive?
9
Nivel Educacional
10
¿De qué colegio salió?
11
¿Con quien vive?
12
¿Tiene Hijos?
Si
No
¿Cuántos?
13¿Conoce ingresos familiares?
Si
No
¿Cuánto?
14
¿Tiene Hermanos?
Si
No
¿Cuántos?
¿Qué lugar ocupa?
15
Edad de la Madre
16Ocupación de la Madre
17
Escolaridad de la Madre
18
Edad del Padre
19
Ocupación del Padre
20
Escolaridad del Padre
Área de salud Familiar
1) ¿Algún miembro de tu familiar tienealgún tipo de enfermedad física o mental importante? (Especificar quienes y qué enfermedad)
Tipo de enfermedad
Yo
Mamá
Papá
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Tíos/as
otros:
2) ¿Algún miembro de tu familia presenta o presentó consumo de drogas o alcohol? (Especificar quienes y qué enfermedad)
Tipo de droga
Yo
Mamá
Papá
Hermano
Hermana
Abuelo
Abuela
Tíos/as
otros:
Actualmente Ud. consume algùn farmaco?__________________________________________________________________________
Ud. sabe si ese medicamento es Psicotropico?
___________________________________________________________________________
Es dependiente a alguno de estosmedicamentos?, ¿Cùales?.
___________________________________________________________________________
II. Administración del tiempo libre
Nunca
A veces
Casi siempreActividades
Veo televisión en casa
Practico algún deporte
Salgo con mis amigos
Nada
Ayudo en las labores de la casa
Leo o estudio
...
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