Anamnesis

Páginas: 2 (350 palabras) Publicado: 9 de julio de 2013
ufeff Cuestionario Inicial Consultante


I. Identificación
1
Nombre
 
2
Sexo
 
3
Edad
 
4
Estado Civil
 
5
Ciudad de Origen
 
6
Teléfono decontacto
 
7
Dirección
 
8
¿En qué sector vive?
 
9
Nivel Educacional
 
10
¿De qué colegio salió?
 
11
¿Con quien vive?
 
12
¿Tiene Hijos?
Si
 
No
 
 
 
 
 
¿Cuántos?
 
 
13¿Conoce ingresos familiares?
Si
 
No
 

 
 
 
¿Cuánto?
 
 
14
¿Tiene Hermanos?
Si
 
No
 

 


¿Cuántos?
 

 
 
¿Qué lugar ocupa?



15
Edad de la Madre
 
16Ocupación de la Madre
 
17
Escolaridad de la Madre
 
18
Edad del Padre
 
19
Ocupación del Padre
 
20
Escolaridad del Padre
 

Área de salud Familiar

1) ¿Algún miembro de tu familiar tienealgún tipo de enfermedad física o mental importante? (Especificar quienes y qué enfermedad)


Tipo de enfermedad
 
Yo
 
 
Mamá
 
 
Papá
 
 
Hermano
 
 
Hermana
 
 
Abuelo
 
 Abuela
 
 
Tíos/as
 
 
otros:
 

2) ¿Algún miembro de tu familia presenta o presentó consumo de drogas o alcohol? (Especificar quienes y qué enfermedad)


Tipo de droga
 
Yo
 
 
Mamá
  
Papá
 
 
Hermano
 
 
Hermana
 
 
Abuelo
 
 
Abuela
 
 
Tíos/as
 
 
otros:
 







Actualmente Ud. consume algùn farmaco?__________________________________________________________________________
Ud. sabe si ese medicamento es Psicotropico?
___________________________________________________________________________
Es dependiente a alguno de estosmedicamentos?, ¿Cùales?.
___________________________________________________________________________




















II. Administración del tiempo libre

Nunca
A veces
Casi siempreActividades



Veo televisión en casa
 
 
 
Practico algún deporte
 
 
 
Salgo con mis amigos
 
 
 
Nada
 
 
 
Ayudo en las labores de la casa
 
 
 
Leo o estudio
 
 
 ...
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