Anamnesis

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HISTORIA CLÍNICA
DATOS PERSONALES
Nombre del evaluado: _________________________________________________
Fecha de aplicación: __________________________________________________
Fecha denacimiento: ____________ edad ______sexo ___________
Sus estudios fueron terminados en tiempo y forma: __________________________
En caso q sea no, explique los motivos:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Ocupación __________________________________________________________Dirección____________________________________________________________
Teléfono ____________________________________________________________

DATOS FAMILIARES
Nombre del padre:____________________________________________________
Edad __________ ocupación ________________________
Nombre de la madre: ___________________________________________________________________
Edad __________ ocupación________________________
Nombre hermanos: Edad: Estudios: Ocupación:
___________________ _______ _______________________ _______________
__________________________ _______________________ _______________
___________________ _______ _______________________ _______________
___________________ _______ _______________________ _______________Personas que viven en el hogar:
Nombre Edad Parentesco Ocupación













DESARROLLO EVOLUTIVO
Edad a la que comenzó a decir las primeras palabras(que se le entendiese y que no fuese «papá-mamá» __________________________________________________
Qué tipo de lesiones, defectos y enfermedades tuviste de la niñez a la adolescencia:______________________________________________________________________________________________________________________________________
De la adolescencia hasta ahora ¿qué enfermedades has presentado?...
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