Anamnesis

I. ANTECEDENTES ESTUDIANTES:
Nombre: | Sexo: |
Fecha de Nacimiento: | Edad Cronológica: |
Establecimiento: |
Fono: |
Nivel: |
Profesional a cargo: | Mail: |
Domicilio Actual: |
Comuna: | Ciudad: |
Persona Responsable: | Teléfono: |
Diagnostico: |

II. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Relación con el Estudiante: Madre | Sexo: |
Nombre: | Edad: |Estado Civil: |
Escolaridad: | Básica: | Media: | Universitaria: |
Profesión: | Ocupación: |
Antecedentes mórbidos: |
Nº de embarazos: | Nº de partos: | Abortos: |
Enfermedades: |
Estado de salud: | Bueno: | Regular: | Malo: |
Hospitalizaciones y/o tratamientos: |

Relación con el Estudiante: Padre | Sexo: |
Nombre: | Edad: |
Estado Civil: |
Escolaridad: |Básica: | Media: | Universitaria: |
Profesión: | Ocupación: |
Antecedentes mórbidos: |
Nº de embarazos: | Nº de partos: | Abortos: |
Enfermedades: |
Estado de salud: | Bueno: | Regular: | Malo: |
Hospitalizaciones y/o tratamientos: |

Relación con el Estudiante: Hermano | Sexo: |
Nombre: | Edad: |
Estado Civil: |
Escolaridad: | Básica: | Media: | Universitaria: |Profesión: | Ocupación: |
Antecedentes mórbidos: |
Nº de embarazos: | Nº de partos: | Abortos: |
Enfermedades: |
Estado de salud: | Bueno: | Regular: | Malo: |
Hospitalizaciones y/o tratamientos: |

Relación con el Estudiante: Hermano | Sexo: |
Nombre: | Edad: |
Estado Civil: |
Escolaridad: | Básica: | Media: | Universitaria: |
Profesión: | Ocupación: |
Antecedentesmórbidos: |
Nº de embarazos: | Nº de partos: | Abortos: |
Enfermedades: |
Estado de salud: | Bueno: | Regular: | Malo: |
Hospitalizaciones y/o tratamientos: |

1.-Trastornos emocionales, conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar, dentro de sus familiares directos: |
2.- ¿Cuáles? |
3.-Enfermedades crónicas dentro de la familia: |

III. ANTECEDENTESSOCIODEMOGRAFICOS Y SOCIOECONOMICOS:
Tipo de Vivienda: | Lugar de Vivienda: | Rural: | Urbano: |
Características de la vivienda y el entorno: |
Número de personas que viven en el hogar: | Adultos: | Menores: |
Número de personas que aportan económicamente: |
Servicios: | Agua potable: | Electricidad: | Gas: |
Lugar Acondicionado para el Estudiante: |
|
IV.ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:
Edad de Gestación de la Madres: | Control médico: |
Estado de saludo: | Buena: | Regular : | Mala: |
Desnutrición: | Si: | No: |
Embarazo deseado: | Si: | No: |
Ingesta de fármacos: | Si: | No: |
Síntomas de perdida | Si: | No: |
Trastornos Emocionales (pre-post) | Si: | No: |
Especificar en caso de que si hayan existido: |
Embarazo: | Termino: |Prematuro: | Postmaduro: |
Lugar de parto | Hospital: | Clínica: | Domicilio: |
Atendido por un profesional de la salud | Si: | No: |
Tipo de parto: | Inducido: | Normal: | Fórceps: | Cesaría: |
Enfermedades durante el embarazo: | Si: | No: |
Cuales: | Utilización de anestesia: |
Peso: | Talla: | Test Apgar: |
Anoxia: | Ictericia: | Mal formación: | Encefalitis: |
Meningitis : |Poliomielitis: | Tuberculosis: | Hepatitis: |
Diabetes Gestacional: | Sufrimiento fetal: | Hipoxia: |
Trastornos Genéticos: | Incubadora: |

V. RELACIONES PERSONALES, FAMILIARES Y PERSONALIDAD:
Personalidad:
Alegre: | Tranquilo: | Desconfiado: | Obediente: |
Sociable: | Inquieto: | Agresivo: | Ansioso: |
Dependiente: | Cooperador: | Autoritario: | Quejumbroso: |
Peleador: |Emotivo: | Comunicativo: | Introvertido: |
Sensible: | Miedoso: | Retraído: | Estable: |
Seguro: | Tímido: | Atento: | Lábil: |
Hiperactividad: | Irritabilidad: | Juguetón: | Risueño: |
Serio: | Triste: | Rebelde: | Desobediente: |
Extrovertido: | Inseguro: | Independiente: | Disruptivo: |
Logra hacer contacto visual: |
Muestra interés por entablar relaciones : | Personal: | Entorno:...