ANAMNESIS

ANAMNESIS

I. DATOS IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO
1. Nombre:
2. Fecha de Nacimiento:
3. Edad:
4. Escolaridad:
5. Establecimiento Educacional:

II. DATOS IDENTIFICACION FAMILIARES
II.1 MADRE
1. Nombre:2. Edad:
3. Escolaridad:
4. Profesión/oficio:
II.2 PADRE
1. Nombre:
2. Edad:
3. Escolaridad:
4. Profesión/oficio:
II.3 HERMANOS
NOMBRE
EDAD
ESCOLARIDAD










III. MOTIVO DEL INGRESO






IV.DESCRIPICIÓN DEL NIÑO
1. ¿Cómo describiría usted a su hijo?









2. Datos emocionales sociales

SI
NO


SI
NO
Tranquilo



Quejumbroso


Desconfiado



Independiente


Obediente



Peleador


SociableEmotivo


Inquieto



Llorón


Alegre



Comunicativo


desobediente



Introvertido


agresivo



Lábil


Ansioso



Miedoso


Triste



Retraído


Dependiente



Extrovertido


CooperadorEstable


Autoritario



Seguro







3. Sintomatología específica que presenta
TRASTORNOS DEL SUEÑO Y/O ALIMENTACIÓN
SI
NO
Insomnio


Anorexia


Hipersomnia


Bulimia


Pesadillas


Fobias a alimentosespecifico


Temores nocturnos


Vómitos


Sonambulismo



4. ¿Presenta alguna conducta problemática?









V. ANTECEDENTES PRE, POS NATAL Y SALUD
V.1 Prenatal
1. ¿Qué edad tenía?:
2. Embarazodeseado:
3. Enfermedades:
4. Caídas:
5. Síntoma de aborto:
6. Semanas de gestación:
7. Fue parto normal o cesárea:
8. Consumió alcohol:
9. Consumió drogas:
10. Fumo durante el embarazo:
V.2 Posnatal
1.Cuanto peso y midió al nacer. _________kg, ____________cm
2. ¿Cuál fue el puntaje apgar?
3. Ha sufrido de enfermedades importantes:
+ Encefalitis________, + Meningitis_______, +Poliomielitis_______, +Tuberculosis_______, + Hepatitis______
4. Operaciones:
5. Hospitalizaciones:
6. Sufrió anoxia:
7. Sufrió ictericia:
8. ¿A consultado algunos de estos especialista? Motivo
Especialista
SI/NO
MotivoNeurólogo


Psiquiatra


Psicólogo


Psicopedagogo/educadora diferencial


Fonoaudiólogo


Otros (especificar)



V.3 Antecedentes de Salud
1. Vacunas al día:
2. Enfermedades infecciosas (pestes,...