Ansi

FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO
Resolución No. 1401 de 2007 Ministerio de la Protección Social

I. INFORMACIÓN SOBRE LA INVESTIGACIÓN
FECHA DE LA INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO

INCIDENTE
MUNICIPIO

ACCIDENTE DE TRABAJO
DIRECCIÓN

Leve

Grave

Mortal

HORA EN QUE SE REALIZÓ LA INVESTIGACIÓN DE
A.M. P.M.

RESPONSABLE DE LA INVESTIGACIÓN
A.M. P.M.A

MATERIAL AUDIOVISUAL ANEXO (en los cuadros especificar la cantidad de cada uno)

Fotografías

Vídeos

Cintas de Audio

Ilustraciones

Diagramas

Otros

¿Cuáles?
TIPO DE VINCULADOR LABORAL

II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL

ZONA

III. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE TUVO EL AT O INCIDENTE

TIPODE VINCULACIÓN (1) Planta

FECHA DE NACIMIENTO

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO EPS

AFP A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO AFP

AFP ISS

NOMBRE AFP SI NO ES ISS

ARP A LA QUE ESTA AFILIADO

CODIGO ARP

U

TIEMPO EN LA OCUPACIÓN Meses

ANTIGUEDAD EN EL CARGO

RECIBIÓ ATENCIÓN OPORTUNA EN PRIMEROS AUXILIOS

Meses
IPS QUE ATENDIÓ AL TRABAJADOR (sólo en caso deAccidentes)

Si

No

No aplica

FECHA DE MUERTE DEL TRABAJADOR (si fue AT Mortal)

IV. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE O INCIDENTE
HORA DE OCURRENCIA
DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL AT O INCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE O INCIDENTE (Seleccione una opción y especifique)

0 Sin información 1 Violencia 2 Tránsito 3 Deportivo 4 Recreativo o cultural
DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

5Propios del Trabajo

Especifique
TIEMPO LABORADO PREVIO AL AT O INCIDENTE

MUNICIPIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

HORAS LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE O INCIDENTE 5 Escaleras Dentro de la empresa 1 Almacenes o depósitos 6 Parqueaderos o áreas de circulación 2 Áreas de producción Fuera de la empresa 3 Áreas recreativas o deportivas vehicular Otra empresa 4 Corredores o pasillos 7Oficinas
8 9 0

MINUTOS

Otras áreas comunes Otro (¿Cuál?) Sin información

Especifique

V. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

¿Habían ocurrido eventos similares anteriormente? Si No ¿Se había considerado esta condición como prioritaria en el Panorama de Riesgos? Si No No se cuanta con panorama de riesgos ¿El evento similar fue investigado? Si ¿El evento anterior fue reportado? Si No NoINFORMACIÓN DEL REPORTE DEL ACCIDENTE (No aplica para incidentes) Fecha de reporte del accidente DIA MES AÑO Reporte extemporaneo Si Razón de la extemporaneidad:
Se anexa pago de aportes a ARP Si No Se anexa afiliación a ARP Si

No

Se anexa reporte Si

No

Extemporaneidad DIAS

No

VI. DESCRIPCIÓN DEL AGENTE QUE PRODUJO EL ACCIDENTE O INCIDENTE (marque sólo los que aplican alcaso investigado) Agente:

Material: Marca: Tamaño: Altura: Ancho: Fecha del último mantenimiento realizado: Explosivos: Gases: Temperatura: Sustancia: Voltaje Eléctrico: Detalles adicionales:

Referencia: Volumen:
DIA MES AÑO

Peso DE MEDIDA Modelo Profundidad: Tiempo de uso Se anexa registro de mantenimiento Si No Cantidad Cantidad Cantidad

UNIDAD

Años

Meses

ELEMENTOS DEPROTECCIÓN PERSONAL El trabajador estaba utilizando todos los EPP correctamente Si
EPP que debe utilizar: Casco Guantes Tapabocas Protector Auditivo Protección Visual CalzadoEspecial Vestuario Especial Protección para golpes Otro ¿Cuál? EPP utilizados en el momento del AT CalzadoEspecial Casco Vestuario Especial Guantes Protección para golpes Tapabocas Otro ¿Cuál? Protector Auditivo Protección VisualNo

Observaciones:

AGENTES EXTERNOS QUE PUDIERON INCIDIR EN EL ACCIDENTE O INCIDENTE
ÚLTIMA VEZ QUE EL TRABAJADOR CONSUMIÓ LICOR 24 Horas 12 Horas 8 Horas Menos de 8 horas No consume o no lo hizo recientemente EL TRABAJADOR CONSUME SUSTANCIAS QUE ALTERAN EL SISTEMA NERVIOSO SI NO EL TRABAJADOR TIENE OTRO TRABAJO ADICIONAL
SI NO

MEDICAMENTOS QUE CONSUME O DEBE CONSUMIR EL TRABAJADOR...