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SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO
INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO
PROGRAMA DE AUXILIARES AUDITIVOS

Fecha__________________ Escuela “Isidro Fabela” Municipio: ChimalhuacánNombre:____________________________________________________________

_____Edad:________Sexo________
Grado Escolar: Sexto Domicilio: _____________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
En su familia hubo o hay personas con:
Sordera o con problemas para oír: No_______Si________¿Quien?________________
Problemas para hablar:No_______Si________¿Quien?________________
Deformidad en oídos, cara y/o cabeza: No_______Si________¿Quien?________________

ANTECEDENTES DEL NACIMIENTO
¿Aqué número de embarazo corresponde su hijo (a)?___________________
¿Tuvo algún problema durante su embarazo? No__________Si_________¿Cuál?_____________________________________
¿Su parto fue a los 9 meses? Si____No____ ¿Se adelantó o se atrasó? ___________________________
¿Fue parto o cesárea?_________________¿Tuvo problemas en el parto o en la cesárea? Si_____ No____
¿Cuál?____________________________________________No___________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Su hijo ha tenido:|Sarampión |Si___ |No___ |Varicela |Si____ |No___ |
|Hepatitis |Si____ |No___|Cáncer |Si____ |No___ |
| | | | || |
|Fracturas en | | |Enfermedades | | |
|La cabeza...
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