Arbol causa

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EL MÉTODO
DEL
ARBOL DE CAUSAS

Para la investigación y prevención de accidentes
Caso práctico: CITYCHEM

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE CARRETILLA:

El accidente sobrevino en una industriaquímica.
El accidentado estaba dirigiendo la maniobra de una carretilla que transportaba material para la sustitución de bomba, pero no directamente sobre el carretillero sino sobre el señalista.
Alindicar la maniobra sobre el señalista, el carretillero ajeno a las indicaciones del accidentado dio con la máquina a un conducto que transportaba sulfuro de hidrógeno.
La ruptura del conducto provocó elescape del sulfuro de hidrógeno, lo que provocó la intoxicación del accidentado por inhalación del compuesto químico y la muerte directa tras la exposición, el carretillero y señalista tras loocurrido no usaron la ducha de agua para …… huyendo del lugar de los hechos, el accidentado cuenta con una larga experiencia en la industria, cosa que no ocurre con el señalista, aunque si tiene experienciaen el sector.
Las instalaciones de conducción no estaban protegidas al paso del personal mediante vallas u cualquier otro medio de protección, la carretilla no transitaba por un lugar habilitado ala conducción, se estaba atajando el camino.
Existe metodología para la ejecución de los trabajos, la industria cuenta con jefe de formación

ORGANIZACIÓN DE LOS DATOS RECABADOS

Se parte de lalesión
Muerte del accidentado por inhalación de sulfuro de hidrógeno:
P ¿Qué tuvo que ocurrir para que el encargado sufriera la muerte?
R Que se produjera la ruptura del conducto de sulfuro dehidrogeno.
P ¿tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que el operario estuviese indicando una maniobra habiendo un señalista, que la zona no estuviese limitada, que la carretilla no fuese por el lugarcorrecto.
P ¿fue preciso que ocurriera algo más?
R Qué los compañeros no hicieran uso de la ducha para ….

Se produce una conjunción

P ¿qué tuvo que ocurrir para que se produjera la ruptura...
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