Archivo 2013

ESTUDIO PREDIMED

EXPLORACIÓN FÍSICA
Altura

,

m

Peso

,

kg

IMC

,

kg/m

2

Cintura

Cuestionario general

Identificador del participante:
cm

Nodo

C.SaludMédico

Paciente

Visita

Nodo: anotar el número de nodo correspondiente.

Presión
Arterial
Sistólica
Extremidad superior izquierda

01. Andalucía - Málaga / 02. Andalucía - Sevilla -S.Pablo / 03. Andalucía - Sevilla - V.Rocío / 04. Baleares /
05. Cataluña - Barcelona norte / 06. Cataluña - Barcelona Sur / 07. Cataluña - Reus - Tarragona / 08. Madrid Norte /
09. Madrid Sur / 10.Navarra / 11. País Vasco / 12. Valencia

Frecuéncia
Cardíaca

C.Salud: anotar el número del centro de salud correspondiente.
Médico: anotar el número del médico correspondiente.
Paciente: anotar elnúmero del paciente correspondiente.
Visita: anotar el número de visita correspondiente.

1

(paciente sentado)

Presión
Arterial
Diastólica

2

00. Inclusión - exclusión / 01. VisitaInicial / 02. Visita 3 meses / 03. Visita 1 año / 04. Visita 2 años / 05. Visita 3años

Fecha del examen

/ 200

/
Dia

Extremidad superior derecha

1

(paciente sentado)

2

Mes

AñoNIF

CIP

DOPPLER

(paciente decubito supino)
Información de contacto (Pariente o amigo):

Extremidad superior derecha

1

Primer apellido

Extremidad inferior izquierda

1Teléfono

Extremidad inferior derecha

1

Segundo apellido

Nombre

Teléfono

GRUPO asignado:

Aceite de oliva virgen
Frutos secos
Control

Lugar de nacimiento:
Galicia

MurciaCastilla la Mancha

Asturias

Anotación de incidéncias

La Rioja
Aragón

Madrid

Andalucía

Cantabria

Cataluña

Castilla-León

Canarias

País Vasco

Comunidad ValencianaCeuta-Melilla

Extremadura

Baleares

Navarra

País (solo rellenar en caso de extranjeros):
Estado Civil:

Soltero/a

Casado/a

Viudo/a

Divorciado/a

Separado/a

Religioso

¿Cúal es...