Asma refractaria

Asma refractaria: la polémica interminable

A Pacheco-Galvána
a Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

Arch Bronconeumol. 2006;42:157-9.

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El asma refractaria se define como aquella con síntomas continuos o exacerbaciones frecuentes o graves, o bien con obstrucción al flujo aéreo persistente en ambos casos, a pesar de dosis altas de corticoides. Otrasdenominaciones equivalentes serían las de asma de difícil control o asma resistente al tratamiento convencional. Para calificar al asma de refractaria es preciso que se hayan excluido otras afecciones con síntomas parecidos, que los factores potencialmente agravantes estén controlados y que el cumplimiento terapéutico sea óptimo1. La mayoría de los pacientes que la presentan llegan al neumólogo despuésde haber recibido numerosos tratamientos y, aunque constituyen un grupo relativamente pequeño (el 5-10% del total), la importancia de identificarlos reside en que consumen al menos la mitad de los costes globales del asma2. El asma refractaria puede ubicarse en cualquiera de los grupos de clasificación de gravedad clínica del asma3. La mayoría de los asmáticos refractarios tienen síntomascontinuos tanto diurnos como nocturnos; sin embargo, otros muestran escasos síntomas cotidianamente, pero presentan reagudizaciones graves. Desde el punto de vista clínico, los pacientes con asma refractaria pueden presentar una amplia variedad de tipos: a) asma frágil o explosiva (brittle asthma), con una amplia y/o brusca variabilidad del flujo pico; b) asma con pérdida acelerada de la función pulmonar;c) limitación permanente al flujo aéreo; d) expectoración abundante, y e) respuesta anómala a los corticoides.
Cuando un enfermo con asma refractaria llega al especialista, habitualmente sigue sintomático, y entonces lo recomendable es considerar el problema empezando de cero. El primer paso es determinar si realmente tiene asma, y es obligado plantearse un amplio diagnóstico diferencial de lasenfermedades caracterizadas por la tríada tos, disnea y sibilancias, a saber: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis quística, disfunción de cuerdas vocales, apnea del sueño, síndrome de Churg-Strauss, insuficiencia ventricular izquierda y micosis broncopulmonar alérgica. Para ello es necesaria una batería de exploraciones, que incluyen: test de hiperreactividad bronquial o testde broncodilatación, pruebas cutáneas a aeroalergenos habituales, radiografía de tórax, determinación de eosinófilos en sangre y esputo, y de concentraciones séricas de inmunoglobulina E, prueba de radioalergoabsorbancia a hongos y posiblemente, en el caso de los obesos, una polisomnografía. En el estudio inicial, la realización de una tomografía axial computarizada de senos faciales y lamonitorización del pH esofágico en 24 h permitirían descartar la frecuente asociación de sinusitis y reflujo gastroesofágico que se produce en los asmáticos. Una vez que el diagnóstico de asma sea seguro, el siguiente paso consiste en no confundir el asma mal controlada con la grave, para lo cual la historia previa es fundamental4, pues la gravedad de la enfermedad debería determinarse por la mínimamedicación requerida para alcanzar el control clínico adecuado5. Es necesario pues iniciar un pe-ríodo de seguimiento estricto para determinar la gravedad del asma, que comprende la monitorización de al menos alguno de los marcadores de inflamación bronquial (eosinófilos en esputo, óxido nítrico en aire exhalado o hiperreactividad bronquial), el control de contaminantes ambientales como el tabaco oagentes ocupa- cionales y el cumplimiento estricto de un tratamiento antiinflamatorio a dosis altas. Durante este período, que puede durar entre 6 y 12 meses según autores, pueden surgir 2 problemas que impiden que el paciente logre controlar la enfermedad: la falta de cumplimiento del tratamiento y la existencia de comorbilidades.
El cumplimiento terapéutico y una técnica óptima de suministro de...