Autopsia psicológica

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MODELO DE AUTOPSIA PSICOLOGICA INTEGRADO (MAPI)

1. Nombre:
2. Dirección:
3. Fecha de Nacimiento:
4. Lugar:
5. Hasta los 16 años vivió en un área: a).Urbana b).Suburbana 3).Rural
6. Sexo: a). Masculino b). Femenino
7. Grupo Racial: a). Predominio Europoide b). Predominio Negroide c). Predominio Mongoloide
8. Estado Conyugal: 1.Soltero 2.Casado 3.Unión Consensual4.Viudo 5.Divorciado 6.Separado
9. Escolaridad Vencida: 1. Sin instrucción 2. Primaria inconclusa 3. Primaria 4.Secundaria 5. Bachiller 6.Universitaria
10. Ocupación: 1.Técnico de nivel superior 2.Técnico de nivel medio 3.Obrero calificado 4.Obrero no calificado 5.Trabajador de servicio 6.Administrativo 7.Dirigente 8.Trabajador por cuenta propia 9.Contratado10.Estudiante 11.Militar 12.Soldado del SMG 13.Recluso 14.Jubilado 15.Desvinculado 16.Ama de casa
11. Creencias Religiosas: 1.Católica 2.Adventista 3.Bautista 4.Testigos de Jehová 5.Santería 6.Espiritismo 7.Abacuá 8.Palo Monte 9.Otras.....Especifique
12. Antecedentes Patológicos Personales: 1.Nacimiento por parto distócico 2.Traumatismo de cráneo con pérdida de conciencia3.Accidente sin trauma craneal 4.Encefalitis 5.Diabetes 6.Asma 7.Hipertensión Arterial 8.Epilepsia 9.Trastornos psiquiátricos mayores 10.Trastornos psiquiátricos menores 11.Accidentes: del hogar...de trabajo...del tránsito… 12.Hospitalizaciones recientes..................
13. Antecedentes Patológicos Familiares e Historia Sociofamiliar:
Trast. Psiq.Int.Suic. Suic. Hom. Acc. Mortal A. Penales.
Madre
Padre
Hnos
Hijos
Otros

14. Hábitos tóxicos: 1.Tabaco 2.Café 3.Drogas a).Legales b).Ilegales 4).Bebidas alcohólicas
15. Bebida preferida y/o que más consumía: 1.Cerveza 2.Vino 3.Bebida Fuerte
16. Frecuencia de consumo:1.Menos de una vez al mes 2.Una vez al mes 3.Una vez a la semana 4.Dos o tres veces por semana 5.Diaria 6.No sabe
17. Cantidad consumida: 1.Menos de 6 bot. o 1/4 de litro 2.Entre 7 y 12 bot. o entre 1/4 y 1/2 litro 3.Más de 12 bot. o de 1/2 litro.
CAGE:( )
• Alguna vez sintió que debía beber menos? Si.. No..
• Le molestaba que la gente criticara su forma de beber?Si...No...
• Se sintió mal o culpable alguna vez por su forma de beber? Si...No...
• Alguna vez tomó en la mañana para calmar sus nervios o eliminar molestias por haber bebido la noche anterior? Si.. No...
• Consideraba que su forma de beber le creaba dificultades en su salud, en su familia, en su trabajo o en sus relaciones con los vecinos? Si...No...
• Tenía dificultades paracontrolarse cuando bebía? Si...No...
• Cuando estaba más de dos días sin beber aparecían malestares ? Si...No...
• Se embriagaba más de una vez al mes(más de 12 veces al año) Si...No...
• Alguna vez se despertó y no recordaba lo ocurrido el día anterior mientras bebía? Si...No....
• Ud. cree que bebía más de la cuenta? Si...No....
• Considera Ud. que debió recibirayuda médica para que tomara menos? Si...No....

EXAMEN PSIQUIATRICO RETROSPECTIVO HASTA UN MES ANTES DE SU MUERTE:

19. Esfera de Integración:
a) Conciencia: 1.Normal 2. Estrechamiento 3.Obnubilación 4. Delirium 5.Confusión 6.Coma 7.Ataque 8. Estado oniroide 9. Estado crepuscular 10.Otros
b) Atención: 1.Normal 2.Hipervigilancia 3.Distractibilidad4.Hiperconcentración
c) 3.Memoria: 1.Normal 2.Hipomnesia 3.Amnesia 4.Hipermnesia 5.Paramnesia
d) 4.Orientación: 1.Normal 2. Desorientación en tiempo 3.Desorientación en espacio 4.Desorientación en persona 5.Otros
e) Nivel Intelectual: 1.Normal 2.Inferior
20. Esfera Cognoscitiva:
a)...
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