Avicena historia clinica

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL No. DE AFILIACIÓN
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES AGREGADO
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI NOMBRE
HISTORIA CLINICA SERVICIO
CAMA

UMF HGZ Delegación Fecha de elaboración Hora / Medico que elabora la H. C.
Interrogatorioindirecto Si No Nombre y parentesco
Sexo Masculino Femenino Edad Estado Civil Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento Residencia actual: EstadoLocalidad Delegación o municipio Código postal
Domicilio Teléfono Ocupación
Escolaridad Profesión Religión Grupo sanguíneo Tipo Rh
PADECIMIENTO ACTUAL
Evento iatrotropico.-

Síntomas principales, semiólogia de cada uno y su evolución en el tiempo.-Diagnósticos previos.-

Interpretación del padecimiento por el paciente y su repercusión en la familia o en el trabajo.-

No. DE AFILIACIÓN AGREGADO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Y PERSONAL PATOLÓGICO
Padre vivo___ finado ___ Madre viva___ finada ___ No. de hermanos ___ vivo(s) ___ finado(s) ___ No. de hijos ___

||PADRE |MADRE |
|Dental si __ no __ |Ocular si __ no __ | Craneal si __ no __ |
|O.N.G. si __ no __ |Cuello si __ no __| Extremidades si __ no __ |
|Urogenital si __ no __ |Colon-Recto si __ no __ | Vertebral si __ no __ |
| | | Ano si __ no__ |

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
Menarca Ritmo Pubarca Telarca Tipo menorrea
Gesta Paridad Abortos Cesáreas FUP ___/___/___FUM ___/___/___
PROBLEMAS DE EMBARAZO
Ectopicos Pre Eclampsia Prematuros Macrosomicos Infecciones
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Problemas Ginecológicos en: Mamas si__ no __ Genitales Externos si __ no __ Genitales Internos si ___ no ___
Cirugía Estética si ___ no ___ Fecha del último Papanicolau / / Resultado del último Papanicolau

No. DE AFILIACIÓN AGREGADO
HOSPITALIZACIONES PREVIAS: Número Operación o enfermedad, fecha tipo de tratamiento y complicaciones (cuando sea el caso):ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
ALIMENTACIÓN PREVIA Y ACTUAL EN LA SEMANA
|Res si __ no __ |Cerdo si __ no __ |Carnero si __ no __ |Pollo si __ no __ |Pescado si __ no __ |Fruta si __ no __ |
|Verdura si __ no __ |Cereal si __ no __ |Pan si __ no __ |Tortillas si __ no __ |Azúcar si __ no __ |Salsi __ no __ |
|Huevo si __ no __ Leche si __ no __ Lácteos si __ no __ |Café si __ no __ |Líquidos si __ no __ Refrescos si __ no __ |
|Alimentos restringidos o prohibidos | |Otros |
|Tipo de alimentación: Adecuada...
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