Bachiller

ANEXO Nº. 4
INFORME SOCIO ECONOMICO
(ESTE FORMATO DEBE SER TRANSCRITO EN COMPUTADORA)
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1.- IDENTIFICACION:
1-. Apellidos y Nombres: [pic] 2-. Cédula Nº: V E [pic]
3-.Sexo: F M 4-.Edad: [pic] 5-.Lugar y fecha de Nacimiento: [pic]
6-. Estado Civil: C: S: D: V: Conc: 7-.Dirección Calle o Av. [pic] 8-. Urbanización: [pic] 9.- Casa o Edificio Nº.[pic] 10-.Municipio: [pic] 11-.Telf. Hab: [pic] 12-.Cèl: [pic] 13-.Correo Elect: [pic]14-.Telf. de contacto (por lo menos 2): [pic]
15-.Carrera y periodoa cursar:: [pic] Trimestre: [pic] Semestre: [pic] Año: [pic] 16-.Universidad Colegio o Instituto: [pic] 17-. Horario de estudio: D N M 18-.Año de ingreso a la Institución: [pic]19-. Hainterrumpido su carrera: Si No 20-. Cuantas veces: [pic] 21-.Motivo: [pic]
21-. ¿Tiene Hijos? Si: No 22-. Nº. De Hijos: [pic] 23-. Trabaja Usted? SiNo 24-.Nombre de la Empresa: [pic]
25-.Cargo que desempeña:[pic] 26- .Sueldo: [pic] 27-. Teléfono:[pic]
26-.En casode no trabajar explique: ¿ Como le da cobertura a sus gastos personales?: [pic]
[pic]28-. Posee Póliza de Seguros?: Si No Tipo de póliza de Seguro, Número y Empresa Aseguradora: [pic][pic]
*Anotar a todas las personas que residan en el hogar y dependan del responsable económico, se debe incluir al bachiller solicitante. Comience por el responsable económico del grupo familiar:Número total del grupo Familiar: [pic]
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