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DA
N.I.F. Fech

Localidad
C.P.
Provincia
Tfno.

Actividad profesional actual
Por cuenta: Propia Ajena

Régimen de Cotización a la Seguridad Social: General Autónomo Otros

Empresa
Domicilio de trabajo

Localidad
C.P.
Provincia
Tfno.

DATOS DEL TOMADOR (Sólo rellenar si es persona distinta del Asegurado)
(Encaso de persona jurídica no rellenar los datos relativos a las personas naturales o físicas)

N.I.F./ C.I.F.
Nombre y Apellidos / Razón Social

Fecha Nacimiento
Domicilio

Localidad

C.P.

Provincia

Tfno.

GARANTÍAS DEL SEGURO

GARANTÍAS PRINCIPALES: Subsidio diario Franquicia

ENFERMEDAD y ACCIDENTEENFERMEDAD euros 0 días 3 días 7 días 15 días 30 días

GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS: HOSPITALIZACIÓN euros

Periodo máximo de cobertura para todas las garantías : 365 días (incluida la franquicia, en su caso) Revalorización anual para todas las garantías: Si % No
Beneficiario detodas las garantías: El Tomador El Asegurado

DATOS DEL SEGURO

Fecha de efecto solicitada


Duración: anual renovable

Forma de pago solicitada: Anual Semestral Trimestral Mensual (Recibo mínimo 60 €)

Domicilio de cobro: Entidad

Oficina

D.C.

Nº Cuenta

La Entidad Aseguradora del riesgo esLA PREVISIÓN MALLORQUINA DE SEGUROS, S.A., inscrita en el Registro Mercantil de Barcelona, Tomo
34.346, Folio 13, Hoja nºB-13.071 – CIF A-08-169013 y con domicilio social y dirección general en c/Aribau, 168-170, Entlo.1ª, Barcelona-08036.
En el caso de ser aceptada por la Aseguradora la presente Solicitud de Seguro, el contrato se regirá por la legislación española, en concreto por lodispuesto en la Ley 50/1980 de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados y por las disposiciones legales que modifiquen y/o amplíen las citadas leyes o que sean de legal aplicación al presente contrato. El Estado al que corresponde el control de la actividad del Asegurador es España a través de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensionesdependiente del Ministerio de Economía. LA PREVISIÓN MALLORQUINA DE SEGUROS, S.A. dispone de un Servicio de Atención al Cliente con dirección postal en 08036 BARCELONA, c/ Aribau, 168-170, entresuelo 1ª, y electrónica sac@laprevisionmallorquina.com para atender las quejas y reclamaciones en el plazo máximo de 2 meses derivadas de la actuación de la propia entidad o de sus agentes de seguros y operadoresde banca seguros, conforme al procedimiento previsto en la Orden ECO 734/2004, de 11 de Marzo. Transcurrido dicho plazo sin haber obtenido respuesta o no esta conforme con la misma, puede dirigirse al Comisionado para la Defensa del Asegurado con domicilio en 28046 MADRID, Pº de la Castellana, 44. En todas las oficinas del Asegurador se encuentra disponible el Reglamento del Servicio de Atenciónal Cliente. En todo caso, el cliente puede acudir a los tribunales de justicia o a un órgano arbitral aceptado por las partes.
El Solicitante y/o la persona que se desea asegurar autoriza expresamente a LA PREVISIÓN MALLORQUINA DE SEGUROS, S.A., a la inclusión en sus ficheros y tratamiento de todos sus datos de carácter personal, incluidos los de salud, para cumplir, desarrollar, controlar yejecutar la futura relación contractual, encuestas de satisfacción, prevención del fraude y el envío de información comercial de nuestros productos de seguro, incluso por medios electrónicos. Asimismo, autoriza expresamente que dichos datos personales puedan ser comunicados entre dicha entidad aseguradora y los profesionales que presten sus servicios a ésta con la finalidad de cumplir, desarrollar,...
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