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INSTITUTO DE PSICOLOGÍA CLÍNICA
LA PAZ – BOLIVIA

CUESTIONARIO INICIAL DE EVALUACIÓN

Fecha...........................................
1. Información General.
Nombre y Apellidos.......................................................................................................................................
Edad................................. Sexo....................Ocupación.............................................................................
Dirección......................................................................... Telf............................. Cel...................................
Estado Civil. Soltero. Comprometido. Conviviente. Separado. Divorciado
Viudo. Vuelto a casar(Nº de veces).
Vive usted en: Casapropia. Departamento. Habitación. Hotel. Otro......................................................
¿Quién lo deriva?.......................................................................................................................................

2 Descripción de sus problemas actuales

Exponga en sus propias palabras la naturaleza de sus principalesproblemas:.........................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................En la escala que sigue sírvase estimar laseveridad de sus problemas:

Levemente...................... Moderadamente.................. Bastante severos..................................................
Extremadamente severos.................................. Totalmente incapacitantes..............................................

¿Cuándo comenzaron sus problemas? (defechas)....................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................
Describa eventos significativos ocurridos durante esa época, o desde entonces, que puedarelacionarse con el desarrollo o mantenimiento de sus problemas...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
¿Qué soluciones han sido útiles para sus problemas?................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
¿Ha estado usted en terapia anteriormente, o recibido algún tipo de asistencia profesional por sus problemas?, si es así, sírvase consignar nombre del/la profesional/les, fechas de tratamiento/s yresultados.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
3. Historia Personal y Social.
|a) Fecha de nacimiento................................... |Lugar de...
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