Benuff

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CUESTIONARIO:
Datos del niño/adolescente

Nombre: ____________________________ Edad: _______________
Fecha de nacimiento: Día: _____ Mes: _____________ Año: _____________
Escolaridad:________________ NEE: ______________________
¿Se enferma con regularidad?_______________________________
Hermanos (a): __________________

Datos de los padres/tutores

Nombres del padre:__________________________________ Edad: _____
¿A qué se dedica?: ____________________________________________________
Nombre de la madre: ___________________________________ Edad: _____
¿A qué se dedica?:____________________________________________________

Concepción y nacimiento

El bebé fue planeado Si ( ) No ( )
Cómo fue el estado de salud de la madre durante el embarazo:

Tiempo queduró el embarazo:

¿La madre ingirió medicamentos durante el embarazo? ¿Cuál?:

¿Complicaciones?

¿Enfermedades padecidas durante el embarazo?

¿Ingesta de alcohol/drogas?

Datos después delembarazo

El parto fue: Espontáneo ( ) Inducido ( ) Natural ( ) Cesares ( )

Tiempo que duró el parto: ________ horas

¿Hubo complicaciones durante el parto?

¿Cuáles?Describa lo que recuerde sobre el parto:

Estado de salud del bebé los primeros días de nacido:

Alimentación:

La alimentación fue: Al seno ( ) Con biberón ( )

¿Cuándo y cómo se ledieron otros alimentos?:

Lenguaje
A qué edad dijo sus primeras palabras:

Cuáles fueron:

A qué edad pudo ser entendido por cualquier persona al hablar:

Desarrollo motor

¿A qué edadsostuvo la cabeza?: ____________________
  ¿A qué edad rodó en la cama?: _____________________
¿A qué edad gateo?: _____________________________
¿A qué edad comenzó a caminar?: __________________¿Cuáles son las actividades físicas que prefiere?: ______________________________
____________________________________________________________

________

Si evita la actividad física, explique los...
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