biologia
GUIA DE VALORACION
I. Nombre del titular(madre o padre de familia)
R.J.C.L
2. Dirección
Tupas Amaru 103 Atalaya Mariano Melgar.
3. Religión
Católica
4. Procedencia
Arequipa
5. HC. FF
42785
ESTRUCTURA FAMILIAR
No
Apellidos y nombres
Parentesco
Sexo
Edad
Religión
Estado civil
Grado deInstrucción
Ocupación
Estado de salud
Tipo de familia
1
R.J.C.L
M
F
32
C
C
Estudios sec
Tec.enfer
Regular
Nuclear
2
G.A.M.R
P
M
42
C
C
Est.sec
Mecanico
regular
Nuclear
3
J.M.M.C
H
F
12
C
S
1TOsec
estudiante
Bien
Nuclear
4
G.A.M.C
H
M
7
C
S
Estudio superior
Estudiante
Bien
Nuclear
GENOGRAMAFAMILIAR
II. DOMINIOS DE SALUD:
1. PROMOCION DE LA SALUD
Zona donde se ubica la vivienda: Rural ( ) Periurbana ( ) Urbana ( )
Propiedad de la vivienda
Material de la vivienda
Propia
( X )
Material noble
( )
Alquilada
( )
Sillar
( )
Cuidante
( )
Pilcado de piedra
( )Otro De padres.
( )
Pilcado de adobe
( X )
Esteras
( )
Otro:……………………….
No de habitaciones (sin contar baño ni cocina)………
N° de dormitorios
4
N° de personas por dormitorio
1
Muebles y electrodomésticos
5
Ventilación de la vivienda
SIIluminación natural de la vivienda
SI
Higiene de la vivienda
SI
Observaciones
Medio Ambiente
Observaciones
Lugar de estudio
Comunidad ( X ) Otro( )
Lugar de recreación
Comunidad ( X) Otro( )
Transporte
Publico ( X ) Privado( )
Seguridad
Comunidad ( X) Otro( )
Limpieza
Comunidad (X ) Otro( )Servicios de salud
MINSA ( ) ESSALUD ( X ) OTROS ( )
2. FACTORES DE RIESGO
Abastecimiento de agua
Servicio higiénico está conectado a:
Agua potable a domicilio
( X )
Desagüe a red publica
( X )
Pileta publica
( )
Silo
( )
Pozo intradomiciliario
( )
Letrina
( )
Depósito de agua con tapa
( )
Notiene
( )
Depósito de agua sin tapa
( )
Tipo de alumbrado
Eliminación de basura
Electricidad
( X )
Las quema
Mechero
( )
las entierra
Vela
( )
Aire libre
Otro:……………………….
Carros colectores
X
(no de veces por semana)
Presencia de vectores y/o transmisoresde enfermedades:
INMUNIZACIONES /Parentesco
Edad
Vacunas recibidas (calendario de inmunizaciones)
BCG
HVB
PENTAVALENTE
ROTAVIRUS
Neumococo
1
2
3
1
2
1
2
M
32
SI
X
X
X
X
H
2
SI
INMUNIZACIONES / Parentesco
Edad
INMUNIZACIONES
Parentesco
Edad
SPR
DT
1
2
1
2
3
M
32
Madre
32
x
x
C. TIPOS DE ALIMENTOS QUE CONSUME
INTEGRANTES
VERDURAS/FRUTAS
CARNES
CEREALES
TUBERCULOS
LACTEOS
Nro. de alimentos
Diario
INTERDIARIO
SEMANAL
D
I
S
D
I
S
D
I
S
D
I
S
Horario
de comidas
Reg
Irreg.
Madre
x
x
x
x
x
3
x
Padre
x
xx
x
x
3
x
Hijo
x
x
x
x
x
2
x
Hijo
x
x
x
x
x
2
x
Lugar donde consume sus comidas…………En el hogar……
INTEGRANTES
PESO
TALLA
IMC
R.J.C.L
58
1.52
25.10
G.A.M.R
65
1.60
25.39
J.M.M.C
40
1.48
18.26
G.A.M.C
38
1.45
18.07
Frecuencia eliminación/ integrantes
Vesical...
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