Boletin de prensa

GERENCIA DE SERVICIO AL CLIENTE SINIESTROS DE PERSONAS DECLARACION PARA SINIESTRO DE SEGURO DE SALUD
Reclamo No. _____________________________________ PólizaNo.:_______________________________________ Certificado No.___________________________________

PARA EVITAR DEMORAS INNECESARIAS EN EL PROCESO DE SU RECLAMO, POR FAVOR CONTESTE CADA PREGUNTA DETALLADAMENTECONTRATANTE:_____________________________________________________________________________________________________________________ 1 - DATOS GENERALES NOMBRE DEL AFILIADO(EMPLEADO)_________________________________________________________________________________________________ NOMBRE DEL AFECTADO:__________________________________________________ 2 - DATOS DEL SINIESTRO EN CASO DE ENFERMEDAD ENFERMEDAD QUE LOAFECTA:______________________________________________________________________________________________________ CUANDO MANIFESTO LOS PRIMEROS SINTOMAS LAENFERMEDAD:_____________________________________________________________________ 3 - DATOS DEL SINIESTRO EN CASO DE ACCIDENTE LUGAR DEL ACCIDENTE:__________________________________________________________________________________________________________ HORA DIA YFECHA:_______________________________________________________________________________________________________________ ACTIVIDAD QUEEJERCIA:_________________________________________________________________________________________________________ COMO OCURRIO:__________________________________________________________________________________________________________________ LESIONES PERSONALESSUFRIDAS:_________________________________________________________________________________________________ 4 - DATOS SOBRE ASISTENCIA MEDICA ¿QUE MEDICO LOATENDIO?_______________________________________________________________________________________________________ ¿FUE HOSPITALIZADO?____________________________¿CLINICA U HOSPITAL?__________________________________________________________ ¿QUIEN ORDENO...