Borrador historia clinica

HISTORIA CLINICA
Hospital Luis Vernaza
Sala San Vicente
Cama 6
Anamnesis
Nombre: Víctor Hugo Campoverde Duarte
Edad: 69años
Género: Masculino
Raza: Mestizo
Ocupación actual: Ninguna Ocupaciónanterior: Albañil (30 años)
Fecha de nacimiento: 18/12/1945
Lugar de nacimiento: Guayaquil
Lugar de residencia: Guayaquil
Lugar de Procedencia: Guayaquil
Dirección domiciliaria: Cristóbal Colon yTulcán
Estado civil: Unión libre
Número de hijos: 3
Instrucción: Primaria
Religión: Católico
Fecha ingreso: Aproximadamente 2 meses
Fecha Historia Clinica: 26/05/2015


MOTIVO CONSULTA: Dolorlocalizado hipocondrio derecho, Alza térmica
MOTIVO DE INGRESO: Intervención Quirúrgica Colecistectomía
EVOLUCION ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 69 años de edad refiere dolor de tipo punzante deintensidad fuerte localizado en el hipocondrio derecho concomitante distención abdominal, alza de temperatura incontrolada y nauseas que no llegan al vomito. Manifiesta que su sintomatología aumenta enintensidad por lo que es intervenido quirúrgicamente realizándole una colecistectomía a cielo abierto el mismo día de su ingreso. Después de la operación realizada el paciente refiere paraplejia yparestesia.
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
Sistema Neurologico: Hipotonia, Hiporeflexia, flacidez
Órganos de los sentidos: escleras ictéricas
Sistema cardio-vascular: Hipertensión arterial
Sistemarespiratorio: Normal
Sistema gastrointestinal:
Sistema genito urinario: Aparentemente normal
Sistema oseo muscular: Trastornos tróficos.
ANTECEDENTES INFANTILES
Enfermedades: No recuerda
Alergias:No refiere


ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
Hernia discal lumbar
Hipertensión arterial
Colelitiasis diagnosticado

ANTECEDENTES QUIRURGICOS
Colecistectomía a cielo abierto realizada hace 2meses.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Muere de cirrosis
Madre: hipertensa

HABITOS
Micción: Sonda vesical controlada
Deposición: 1 vez al dia
Alergia: No
Sueño:
Alimentacion:
Actividad física: No...