Cardiologia

SINOPSIS: DIURÉTICOS
Los diuréticos son drogas que alteran los mecanismos fisiológicos renales que producen la orina, de tal manera que existe un aumento en el flujo de orina con mayor excreción de sodio (natriuresis) y otros electrolitos además de sustancias orgánicas, induciendo cambios importantes en la composición hidroelectrolítica y pH de los líquidos corporales con importantesimplicaciones en la terapéutica de diversas enfermedades. Las anormalidades en la composición de los líquidos y electrolitos son problemas clínicos comunes e importantes que producen un aumento en la morbilidad y mortalidad de no ser tratados adecuada y rápidamente.
Muchas sustancias químicas con efecto diurético se han conocido desde la antigüedad, pero no fue hasta 1957, con la síntesis de laclorotiacida, que la terapia diurética práctica y útil se hizo disponible. La mayoría de los diuréticos ( tiacidas, diuréticos en asa, amilorida, triamtereno etc.), ejercen sus efectos sobre proteínas de transporte específicas de la membrana luminar de los túbulos del nefrón; otros ejercen efectos osmóticos que previenen la reabsorción de agua en los segmentos permeables al agua del nefrón (manitol),inhiben enzimas (acetazolamida) o interfieren con receptores hormonales específicos en las células epiteliales renales (espironolantona). Los efectos de los diuréticos, pueden ser entendidos conociendo los diferentes mecanismos fisiológicos de reabsorción de agua y electrolitos así como otras sustancias orgánicas en diferentes sitios del nefrón.
Siendo el nefrón la unidad anatómica y funcional delriñón es indispensable el conocimiento de la fisiología así como la microanatomía renal. Ver Fig.1
MECANISMOS DE TRANSPORTE RENAL TUBULAR CONCERNIENTES A
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS DIURÉTICOS
TÚBULO PROXIMAL
El bicarbonato de sodio, cloruro de sodio, glucosa, aminoácidos y otros solutos orgánicos son reabsorbidos en su mayor parte mediante sistemas de transporte específicos en el túbulocontorneado proximal. El agua se reabsorbe en forma pasiva para mantener constante la osmolaridad del contenido tubular. Aproximadamente 85 % del bicarbonato de sodio, 40 % del cloruro de sodio, 60 % del agua y virtualmente todos los solutos orgánicos son reabsorbidos en el túbulo proximal. De los diuréticos actualmente disponibles solo la acetazolamida actúa principalmente en este túbulobloqueando la reabsorción de bicarbonato de sodio. La absorción de HCO3-, por el túbulo proximal es iniciada por la acción de un intercambiador de Na+-H+ localizado en la membrana apical de la célula epitelial de túbulo proximal. Este sistema de transporte permite el intercambio de sodio hacia el interior celular por un protón expulsado hacia la luz tubular en un intercambio uno a uno. La ATPasa deFig. 1 Esquema del nefrón y los principales sitios de reabsorción de electrolitos y otras sustancias orgánicas. Relación con el sitio de acción de los diuréticos. Tomado de Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Edition.
Na+-K+ expulsa el sodio intracelular hacia el intersticio manteniendo el sodio intracelular bajo. El protón secretado hacia la luz se combina con bicarbonato paraformar acido carbónico- H2CO3. El acido carbónico no es directamente transportado hacia la luz tubular, y en su lugar el H2CO3 es deshidratado para formar H2O y CO2, el cual es transportado fácilmente a través de la membrana de la célula epitelial. Esta reacción de deshidratación es catalizada por la enzima anhidrasa carbónica. El CO2 dentro de la célula es nuevamente combinado con H2O para formarde nuevo H2CO3 el cual es desdoblado de nuevo a HCO3- más H+. El H+ es intercambiado por un Na+ al exterior celular y el HCO3- a través de la membrana basolateral al intersticio y la sangre. El resultado final es la reabsorción de HCO3- y la excreción de un protón- H+ hacia la luz tubular el cual tiende a bajar el pH de la orina activando un intercambiador de Cl-/base-, con un resultado neto de...