Caries

Nombre
(2 )
No. De Seguridad Social:
(3)
Edad: (4)
Sexo: (5)
Servicio:
(6)
Cama/Cuna/Incubadora: (7)
Diagnostico Médico
(8)

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS
REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO
E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
UNIDAD:
Fecha

(1)
(9)
Días de Hosp.

F.C. (11)

T.I.

T.C

170

36

41

160

35

150

34140

33

130

32

120

(10)

31

110

28

80

27

70

26

60

39

29

90

12

40

30

100

8

25

50

38
37
36

24

Tensión Arterial

35

(12)

P.V.C.

(13)

F. Respiratoria

(14)

C. Temperatura
(15)
Talla (16)
Peso (17)
Perímetro (18)
Formula:
(20)
Líquidos orales:
Dieta:

(19)

TOTAL

(21)

LíquidosParenterales

(22)

Electrolitos

y elementos sanguíneos

TOTAL

(23)

Sonda
Hemoderivados
N.P.T.
Sol. I.V.
Diluc. Medicamentos
Otros
Uresis

(25)

Evacuaciones

EGRESOS

CONTROL DE LÍQUIDOS

INGRESOS

(24)

Vía Oral

Sangrado
Vómito
Succión
Drenes
Perdidas insensibles
Otros
Total Ingresos (26)
Total Egresos

BALANCE DE LÍQUIDOS (28)

(27)
Parcial
TotalEst. Lab. Y Prod. Biol

(29)

Reactivos
Estudios y Oper. Programadas

(30)

16

20

24

4

8

12

16

20

24

4

Medicamentos

(31)

V

N

M

V

Datos objetivos y
subjetivos
(32)

M

Dominio
Afectado

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

M

A

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

MA

(33)

Resultado Esperado

Escala

(35)

Resultado
Esperado

Indicador

Escala

(36)

Problema
Interdependiente

(34)

Indicador

Intervención de
colaboración

(37)

(38)

Intervención
Independiente

Diagnostico
enfermero

(39)

(40)

Observaciones

Respuesta /
Evolución

(41)

(42)

Plan
de Alta

(43)

(44)
E.G.
E.J.P.
S.J.E

T.Matutino

T. Vespertino

T. Nocturno

T. Matutino

T. Vespertino

T. Nocturno

N

INSTRUCTIVO DE LLENADO

NO. DATOS

ANOTAR

1

Unidad

Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el
paciente.

2

Nombre

Apellido paterno, materno y nombre(s) del paciente.

3

Número de seguridad
social

El número con agregado asignado por el IMSS al paciente,de
acuerdo a la tarjeta de afiliación.

4

Edad

En adulto, adolescente, escolar y preescolares años cumplidos, en
lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días.
Separados por una diagonal ejem. Lactantes 2 años, 3 meses (2
3/12), recién nacido 25 días (25/30).

5

Sexo

“F” si es femenino, “M” si es masculino y recién nacido Hombre o
Mujer completo según el caso.

6Servicio

El nombre del servicio al que corresponde el paciente, en caso de
traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del
servicio anterior y anotar el nuevo enseguida.

7

Cama, cuna o incubadora.

8

Diagnóstico médico

El diagnóstico principal, registrado por el médico en la hoja de
ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas
deevolución del usuario.

9

Fecha

Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la
forma, en las columnas siguientes solo el día.

El número de la cama, cuna o incubadora asignada en caso de
cambio de cama, cuna o incubadora encerrar en paréntesis el
número anterior y registrar el de la nueva cama, cuna o
incubadora.

Los días de hospitalización con número arábigo, tintade color rojo
en forma progresiva. Los pacientes que ingresen minutos antes de
las 24 hrs, anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el
ingreso ocurre después de la 24 hrs.

10

Días de hospitalización

11

Sección correspondiente al
registro de Frecuencia
Cardiaca (F.C.),
Temperatura de la
Incubadora (T.I),
Temperatura Corporal (T.C.)

Marcar con un punto en el sitio...