Caso Cl Nico









Caso Clínico
08/06/2015 02:30AM
Paciente 23 años, mestiza, unión libre, nace y reside en puyo, estudiante, sexto año de básica, evangélica, diestra, grupo sanguíneo A (+)

APP: (-)
APF: (-)
AQX: (-)
ALERGIAS: (-)
AGO: MEARQUIA 13 AÑOS
CMR X 5 DIAS
IVSA 14 AÑOS CS:5
PF: NO
ITS: NO
PAPTEST: SI HACE 1 MES CON RESULTADO NORMAL
G3 P1 A1 C0 HV 1
G1: PARTO EUTOCICO HACE +/- 6 AÑOSHV FEMENINO
G2: ABORTO ESPONTANEO HACE +/- 1 AÑO
G3: ACTUAL
FUM: 19/10/2014
FPP:25/07/2015
EG: 33 SEMANAS
HIERRO + Ac. Fólico: SI
VITAMINAS: SI
VACUNA ANTI TETANICA: SI 1 DOSIS

MC: Dolor Abdominal
EA: Paciente refiere dolor abdominal tipo contracción de +/- 6 horas de evolución localizado en hipogastrio de leve intensidad, acompañado de secreción vaginal, color verdosa en abundante cantidad, nomal olor, paciente refiere acudir al facultativo hace 1 mes por lo que recibe maduración pulmonar y tratamiento ambulatorio con nifedipina durante diez días

EF: TA: 90/60, FC: 60x’, FR: 20 x’, T: 35*
Paciente consiente, orientada, hidratada, afebril, normotensa, conjuntivas y facies rosadas, MO: húmedas, Cuello: SPA, CP: Normal, Mamas: pequeñas hiposecretantes, Abdomen: Utero gestante, Feto únicovivo dorso fetal izquierdo, cefálico, FCF: 143 x’, AU: 1x10-10’, MF: (+). RIG: Genitales externos de nulípara, al examen especular no se evidencia salida de liquido amniótico, se evidencia densa secreción vaginal verdosa abundante, TV: cérvix posterior reblandecido, D: 2cm, B: 20%, polo cefálico móvil. Mi: No edema.
Exámenes: BH, QS, EMO, TIPIFICACION SANGUINEA, TP, TTP, VDRL, VIH, CRISTALOGRAFIA,GRAM Y FRESCO DE SECRECION VAGINAL.
Dg: Embarazo 33 semanas x FUM + APP + Vaginosis + D/C IVU

PLAN:
INGRESO G/O
MEDICAMENTOS:
DX/A 5% 1000cc IV c/8horas
Nifedipina 20 mg VO c/20minutos x 3 dosis luego 10 mg VO c/6horas

NOTA DE INGRESO
Paciente 23 años, mestiza, unión libre, nace y reside en puyo, estudiante, sexto año de básica, evangélica, diestra, grupo sanguíneo A (+)

APP: (-)
APF: (-)AQX: (-)
ALERGIAS: (-)
AGO: MEARQUIA 13 AÑOS
CMR X 5 DIAS
IVSA 14 AÑOS CS:5
PF: NO
ITS: NO
PAPTEST: SI HACE 1 MES CON RESULTADO NORMAL
G3 P1 A1 C0 HV 1
G1: PARTO EUTOCICO HACE +/- 6 AÑOS HV FEMENINO
G2: ABORTO ESPONTANEO HACE +/- 1 AÑO
G3: ACTUAL
FUM: 19/10/2014
FPP:25/07/2015
EG: 33 SEMANAS
HIERRO + Ac. Fólico: SI
VITAMINAS: SI
VACUNA ANTI TETANICA: SI 1 DOSIS

MC: Dolor Abdominal
EA: Pacienterefiere dolor abdominal tipo contracción de +/- 6 horas de evolución localizado en hipogastrio de leve intensidad, acompañado de secreción vaginal, color verdosa en abundante cantidad, no mal olor, paciente refiere acudir al facultativo hace 1 mes por lo que recibe maduración pulmonar y tratamiento ambulatorio con nifedipina durante diez días

EF: TA: 90/60, FC: 60x’, FR: 20 x’, T: 35*
Pacienteconsiente, orientada, hidratada, afebril, normotensa, conjuntivas y facies rosadas, MO: húmedas, Cuello: SPA, CP: Normal, Mamas: pequeñas hiposecretantes, Abdomen: Utero gestante, Feto único vivo dorso fetal izquierdo, cefálico, FCF: 143 x’, AU: 1x10-10’, MF: (+). RIG: Genitales externos de nulípara, al examen especular no se evidencia salida de liquido amniótico, se evidencia densa secreciónvaginal verdosa abundante, TV: cérvix posterior reblandecido, D: 2cm, B: 20%, polo cefálico móvil. Mi: No edema.
Exámenes: BH, QS, EMO, TIPIFICACION SANGUINEA, TP, TTP, VDRL, VIH, CRISTALOGRAFIA, GRAM Y FRESCO DE SECRECION VAGINAL.
Dg: Embarazo 33 semanas x FUM + APP + Vaginosis + D/C IVU

PLAN:
UTERO INHIBICION
INDICACIONES:
NPO
CSV + AU +FCF + MF C/30 MINUTOS
BH, QS, EMO, TIPIFICACION SANGUINEA, TP,TTP, VDRL, VIH, CRISTALOGRAFIA, GRAM Y FRESCO DE SECRECION VAGINAL.
NIFEDIPINA 20 MG C/20 MINUTOS, X 3 DOSIS, LUEGO 10 MG C/6HORAS
BETAMETASONA 12 MG IM DOSIS RESCATE
I/C NEONATOLOGIA
MFE STAT
RASTREO ECOGRAFICO
CONSENTIMIENTO INFORMADO
COMUNINCAR A FAMILIARES
METRONIDAZOL + NISTATINA 500MG OVULOS HS X 7 DIAS
CLINDAMICINA 300 MG VO C/8HORAS
REPOSO ABSOLUTO LATERAL IZQUIERDO
RESTRICCION DE TACTOS...