Caso Clinico Apendicitis

PRACTICA 2
Uso racional de antibióticos
APENDICITIS AGUDA COMPLICADA

Discusión de caso clínico farmacológico

Paciente varón de 7 años que ingresa por presentar dolor abdominal hace 18 horas, fiebre, malestar general, estreñimiento, se plantea la posibilidad de proceso infeccioso general. Permanece hospitalizado donde presenta vómitos en 03 oportunidades, distensión abdominal y recibeantipiréticos.

Al examen se encuentra a un paciente deshidratado, con dificultad respiratoria, dolor intenso en abdomen inferior, ruidos hidro-aéreos ausentes y marcada distensión abdominal.

Se le realizan exámenes con los siguientes hallazgos: hemograma con leucocitosis de 20,300 con 8 % de abastonados, examen de orina normal, asa intestinales distendidas, asa centinela en flanco derecho,la ecografía abdominal demuestra líquido libre en cavidad. La evaluación por el cirujano diagnostica una apendicitis aguda posiblemente complicada por lo que se inicia antibioticoprofilaxia y se propone a los padres la posibilidad de realizar el procedimiento de apendicetomía vía laparoscópica.

Preguntas

1. ¿Cuál es el esquema de antibioticoprofilaxia que emplearía?
La profilaxisantibiótica usada en la apendicitis aguda no complicada consiste en el uso de metronidazol en dosis de 500 mg por vía intravenosa, 30 min antes de la intervención o en la inducción anestésica, y se continúa con 5 dosis similares cada 8 h, en el posoperatorio.
En el caso de la apendicitis aguda complicada se aplica el tratamiento siguiente:
* Gangrenosa: metronidazol 500 mg i.v. 30 min antes delacto quirúrgico o en la inducción anestésica, añadiendo un aminoglucósido en dosis habitual durante el posoperatorio inmediato y manteniendo el tratamiento con ambos antibióticos durante 5 a 7 días.
* Perforada: conducta similar en el preoperatorio, añadiendo cefalosporina de 2da. o 3ra. generación y un aminoglucósido en las dosis recomendadas y extendiendo el tratamiento por 10 días. (1)2. ¿Usaría monoterapia o combinaciones?

Según el protocolo y de acuerdo a la complejidad del caso se optaría por emplear combinaciones de antibióticos para evitar posibles complicaciones postoperatorias. La profilaxis antibiótica indicada para niños de acuerdo al tipo de apendicitis, se registra en el siguiente recuadro:

Apendicitis aguda blancaApendicitis aguda catarral Apendicitisaguda flemonosa-gangenosa, Apendicitis perforada | CEFOXITINACEFOXITINA INICIAR TTO EMPIRICO   | DOSIS UNICADOSIS PREVIA+CADA 8H 3 DOSIS Tto EMPIRICO CON AMOXI-CLAVULANICO o METRONIDAZOL +GENTAMICINA U OTRO DE AMPLIA COB |

Como nuestro paciente se trata de un niño de 7 años con apendicitis aguda complicada, se le iniciaría tratamiento con amoxiclavulanico o metronidazol mas gentamicina u otro deamplia cobertura.

3. ¿Cuál sería la dosis si el paciente pesa 25 kilogramos?

Medicamento | Dosis Terapéutica |
Cefoxitina para Profilaxis quirúrgica | Administración de 2 g IV ½-1 h antes de la intervención, continuar con 2 g/6 h, sin exceder 24 h tras cirugía. |
Metronidazol para el tratamiento de infecciones anaerobias en niños | 30 mg/kg/día en 4 infusiones, cada 6 horas. Ladosis máxima recomendada es de 4 g/día. Por lo que a nuestro paciente de 25 kg le corresponderia una dosis diaria de 750 mg. |
Gentamicina | infección grave: 1 mg/kg/8 h o bien 3 mg/kg/24 h en perfus. IV (30-60 min), 7-10 días. El paciente de acuerdo a esto recibirá 75 mg cada 24 horas. |

4. ¿Por cuánto tiempo emplearía este esquema y que lo modificaría?

En este caso se utilizaríaterapia combinante de fármacos: cefoxitina mas amoxiclavulanico o metronidazol mas gentamicina u otro de amplia cobertura.

Lo más recomendable es seguir el tratamiento para observar posibles complicaciones de la perforación, pero si no ocurriera generalmente se tendría que tomar los fármacos durante 5-7 dias.

5. ¿Cuáles serían las complicaciones infecciosas más frecuentes derivadas del...