Caso clinico de enfermeria del adulto

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HISTORIA CLINICA

FECHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: ALTAGRACIA YAÑEZ ISTEHUATL
SEXO: FEMENINO EDAD: 80 AÑOS EDO CIVIL: CASADA
LUGAR DE ORIGEN: HUAQUECHULA
DIRECCIÓN: 4 SUR #508 HUAQUECHULA PUEBLA.
FECHA DE NACIMENTO: 3- DICEMBRE- 1927
OCUPACION: AMA DE CASA
LUGAR : HOSPITAL GENERAL
FECHA DE INGRESO: 02-07-08 CAMA # 425
DIAGNOSTICO DE INGRESO:LAPE
INTERROGATORIO DIRECTO: SI CASO MEDICO LEGAL: NO

INTERROGATORIO

ANTECEDENTES HEREDO –FAMILIARES (AHF) PREGUNTADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP):

PACIENTE FEMENINO DE 80 AÑOS, ORIGINARIA DE HUAQUECHULA DONDE RADICA. ALIMENTACION: REGULAR ALIMENTACION EN CALIDAD Y CANTIDAD.
CARNE: 3/7 FRUTAS Y VERDURAS 4/7CEREALES: 3/7
HABITACION: CASA PROPIA CON TODOS LOS SERVICIOS BASICOS DE URBANIZACION (AGUA, LUZ, DRENAJE ETC).
ZOONOSIS: (+): 2 PERROS, BORREGOS.
RELIGION: CATOLICA.
ESCOLARIDAD: PRIMARIA TERMINADA
INMUNIZACIONES: DESCONOCE

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS (APP)

ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS NEGADAS.
DESCONOCE ALERGIAS
CIRUGIAS: (1) EL LUNES 30 DE JUNIO
TRANSFUSIONES: NEGADASFRACTURAS: NEGADAS

AGO: MENARCA: 15 AÑOS IVSA: 15 AÑOS G: 8 P: 6 C: 0 A: 2

PADECIMIENTO ACTUAL

PACIENTE FEMENINO DE 80 AÑOS: REFIERE DOLOR ABDOMINAL EL DIA SABADO.
LUNES VOMITO CON CONTENIDO BILIAR ES VALORADA Y CURSA CON EL DIAGNOSTICO SX: DOLOROSO ABDOMINAL EN ESTUDIO POR LO QUE PASA A QUIROFANO PARA LAPE.

APARATO DIGESTIVO: NO ALTERACIONAPARATO RESPIRATORIO: BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE, RUIDOS CARDIACOS CON BUEN TONO E INTENSIDAD.
APARATO GENITOUIRINARIO: NO ALTERACION
APARATO NEUROLOGICO: PACIENTE CONCIENTE, ORIENTADA COOPERADORA AL INTERROGATORIO.
CABEZA: Cráneo normencefalo con buena implantación de cabello, ojos simétricos, pupilas normoreflexicas, cavidad bucal bien hidratada
CUELLO: Cilíndrico, no presentaadenomegalia, presencia de pulso carotídeo, y no presenta ingurgitación yugular.
TÓRAX: campos bien ventilados ruidos cardiacos buena intensidad y tono
ABDOMEN: Blando, depresible, presencia de peristaltismo, a la palpación presenta dolor, donde fue realizada la operación, presenta herida bien afrontada y sin datos de infección postoperatoria LAPE
EXTREMIDADES: simétricas, eutróficas con adecuadollenado capilar de 2 segundos.
Tacto rectal y vaginal: no realizado

RESULATADOS DE EXAMENES PREVIOS:

LEUCOCITOSIS: 27.7 HEMATOCRITO: 44.8
HEMOGLOBINA: 14.8
ERITROCITOS: 4.7

TERAPEUTICA EMPLEADA: MEDICO
DX ANTERIOR: NO

EXPLORACIN FISICA

TA: 110/70 TEMPERATURA: 36.58 FR: 16 FC: 90

INTERCONSULTA
A: cirugía
Solicita: urgencias adultos
Femenino de 80 añospresenta dolor abdominal y vomito con contenido biliar 8:30 hr
Dra. Ferrari Maurg MIP Leon
Leucocitos 22.7 Eritrocitos:4.72 Hgb:14.8
Hcto:44.8 PCQ 281 Seg:93
Na:136 K 4.9Cl:101

NOTAS MÉDICAS

SERVICIO: CG

1-JULIO-08: NOTA POSTQUIRURGICA
DX. PREOPERATORIO: PB APENDICITIS DEL ANCIANO
DX POSTOPERATORIO: ULCERA PEPTICA PERFORADA, APENDICITS REACTIVA.
OPERACINO PLANEADA: APENDICECTOMIA
OPERACIÓN REALIZADA: APENDICECTOMIA INCIDENTAL+ CIERRE DE ULCERA PEPTICA PREPILORIA PERFORADA ( MICKULLIS)
COMPLICACION: NINGUNA SANGRADO ESCASO
HALLAZGO:MATERIAL FIBRINOPURULENTO EN CAVIDAD ABDOMINAL, EDEMA ENTERASA, DISTESION DE LA MISMA.
COLECCIÓN FIBRINOPURULENTOEN NEGRAS (?) PERIHEPATICAS Y EN LECHO VESICAL, PERFORACION EN REGION PEPILORICA DE APROX. 7 MM
REALIZO: DR. MARTINEZ CIRUJANO DR. CERVANTES :AYUDANTE

1/07/08 15:00

NOTA TRANS Y POSTOPERATORIA

Se trata de paciente femenino de 80 años de edad, la cual pasa a apendicectomía...
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