Caso clinico de infarto

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CASO CLINICO

Nombre: E.S.R
Edad: 78 años
SGSS: Colsanitas

MOTIVO DE CONSULTA
“tengo dolor en el pecho”

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro clínico de 6 horas de evolución consistente en dolor tipo opresivo en región precordial que se irradia hacia región de miembro superior izquierdo, niega dificultad para respirar.

ANTECEDENTES
Patológicos: hipertensión arterial, BYPASS coronario,dislipidemias.
Quirúrgicos: cirugía de corazón abierto hace 7 meses.
Alérgicos: niega
Transfucionales: niega
Familiares: niega
Hospitalarios: niega
Toxicos: niega
Farmacológico: Metoprolol 50 mg c/8h, lovastatina 40mg en la noche, Amlodipina 5mg dia, asa 100mg dia.
Inmunológico: niega

SIGNOS VITALES
TA: 160/100 mm Hg, FC: 75’, FR: 18’, T: 36.5ºC, GLASGOW: 15/15.

ORDENES MÉDICAS
06:15 AMObservación
Adapter
Oxigeno por cánula nasal a 2lts min
Asa 300 mg VO Es utilizado en este caso con antiagregante plaquetario ya que cumple la función de producir una leve prolongación en el tiempo de coagulación. El efecto antiagregante plaquetario se debe a su capacidad como donante del grupo acetilo a la membrana plaquetaria y a la inhibición irreversible de la enzima ciclooxigenasa. Inhibela actividad de la enzima ciclooxigenasa lo que disminuye la formación de precursores de las prostaglandinas y tromboxanos a partir del ácido araquidónico.

Lovastatina 20 mg VO ahora
Losartan 50 mg VO ahora
Metoprolol 50 mg VO ahora
Se solicita EKG
Se solicita CPK, CK MB
Nueva valoración con resultados

REPORTE DE LABORARTORIOS
CREATINCINASA CK
RESULTADO 88.9

CREATINICINASAFRACCION MB
RESULTADO 63.54

REPORTE DE EKG
Ritmo regular, ritmo sinusal, desviación del eje normal, no patológico, con presencia de signos de hipertrofia crecimiento ventricular izquierdo, onda T positiva, intervalo QT normal.
Interpretación: hipertrofia ventricular izquierda, trastorno de repolarización lateral.

VALORACION CEFALOCAUDAL

Paciente que se encuentra despierto, orientado en sustres esferas, quien manifiesta sentirse preocupado porque su compañera actual hace poco le realizaron una intervención quirúrgica. Al valorar la escala de Glasgow paciente con un puntaje de 15/15.

Al valorar cabeza se observa paciente de cabello corto, de textura gruesa. Se encuentra paciente con oxigeno por cánula nasal a 2LXM, se observa mucosa oral semihumedas, sin presencia de aleteonasal, sin desviación del tabique.
Mucosa oral semihumeda con piezas dentales incompletas ya que presenta prótesis dental superior, buen estado de higiene.
Cuello centrado sin presencia de masas, sin desviación de la laringe, ni tráquea, sin presencia de ingurgitación yugular, pulsos presentes, rítmicos.

Tórax en forma de tonel debido al proceso normal del envejecimiento, sin presencia de masas,con expansión torácica normal, simétrica, al realizar la maniobra de mano del auscultor se encuentra resonancia…….. con respiración torácica sincrónica tanto en la inspiración como en la expiración, a la percusión en el pulmón se escucha timpanismo, a la auscultación no hay presencia de ruidos sobre agregados ni movilización de secreciones, con una pulsioximetria del 100%.
La valoracióncardiovascular se presenta dolor precordial, pulsos presentes, es visible el punto de máximo impulso, con frecuencia cardiaca de 75 por minuto, con ritmo regular, a la percusión se escucha matidez sin presencia de cardiomegalia, con ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni sobre agregados, con TA de 160/100 mm Hg. Con adapter en miembro superior derecho.
A la valoración de la piel se evidencio un tugordisminuido y lentigo senil debido al proceso normal del envejecimiento, piel pálida, hidratada, textura gruesa, con presencia de una buena integridad cutánea; abdomen blando depresible, doloroso a la palpación profunda. Sin edema en miembros superiores ni inferiores. Con uñas de forma normal de color rosado pálido, con integridad normal, en la textura hay presencia de surcos y con un llenado...
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