Caso Clinico Diabetes Mellitus Tipo Ii

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  • Publicado: 10 de julio de 2011
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HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS

DATOS DE FILIACION:

• Nombre: NN
• Edad: 74 años.
• Sexo: Femenino
• Religión: Católica
• Raza: Mestiza
• Estado Civil: Divorciada
• Lateralidad: Diestra
• Tipo de Sangre: ORH+
• Instrucción: Primaria completa
• Ocupación: Comerciante Jubilada
• Profesión: ------• Fecha de nacimiento: 11 de octubre de 1937
• Lugar de Nacimiento: Malacatos
• Lugar de Residencia: Loja
• Dirección: Barrio El Pedestal
• Fecha de Internación: ----------
• Viajes: No ha realizado
• En caso de emergencia llamar a: Sandra Jaramillo

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor de piernas

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desdehace aproximadamente 72 horas y sin causa aparente presenta dolor en miembros inferiores, parte anterior y posterior de tipo urente de intensidad 6/10, sin irradiación,, se intensifica en días calurosos, y se atenúa elevando las piernas; como síntomas acompañantes presenta edema localizado en miembros inferiores (región anterior y posterior) permaneciendo presente todo el día. Así mismo presentavaricosidades que se acompañan de pesantez durante el día, parestesias de corta duración en repetidas ocasiones (3 veces/hora), y prurito, calambres nocturnos.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

• ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Tosferina a los 7 anos, resuelto sin secuelas; Sarampion a los 8 anos, resuelto sin secuelas; Varicela a los 11 anos, resuelto sin secuelas.
• ENFERMEDADESRESPIRATORIAS: Amigdalitis hace 1 mes
• ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES: No refiere
• ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: HTA controlada, varicosidades en extremidades inferiores ++/4
• ENFERMEDADES NEFROLOGICAS: Proteinuria de 45 ng/24 horas hace 3 anos, resuelto sin secuelas
• ENFERMEDADES ENDOCRINAS: DM2 tratada
• ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS: No refiere
• ENFERMEDADES AP.GENITAL: No refiere
• ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO: No refiere
• ENFERMEDADES ALERGICAS: No refiere
• ENFERMEDADES OSEAS: Caída de su propia altura hace 4 meses, sin causa aparente, sobre superficie lisa impactando a hombro izquierdo, con secuelas de dolor remitente, de intensidad 7/10, de tipo punzante, sin irradiación, por lo cual se realiza radiografía en la cual sedescarta fractura, en la actualidad refiere que el dolor es permanente con una intensidad de 1/10, sin limitación de sus funciones

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
• PUBERTAD: 11anos.
• FUM: 45a
• CICLO: Regular cada 28 días, oligomenorreica, de 4-5 días de duración, no dismenorrea.
• MAMOGRAFIAS: Hace 8 meses, normal.
• PAPANICOLAOU: Hace 1 ano sin patología.
•RELACIONES SEXUALES:
o PRIMERA RELACION SEXUAL: 18 anos
o FRECUENCIA: Vida sexual inactiva
o PROMISCUIDAD: Una sola pareja heterosexual (esposo)
o METODOS ANTICONCEPTIVOS: Ligadura de trompas hace 30 anos.
o CALIDAD: No refiere.
• EMBARAZOS: 4
• ABORTOS: 0
• PARTOS: 4
• CESAREAS: 0
• HIJOS VIVOS: 3
• HIJOS MUERTOS: 1
•CLIMATERIO: 45 a
ANTECEDENTES SOCIO-ECONOMICOS

• NACIO: Loja
• VIVIENDA: Casa propia, amplia, seis habitaciones; buena ventilación e iluminación; piso, techo y paredes de hormigón armado; 3 baños; agua potable; buen manejo de desechos sólidos y líquidos.
• ESCOLARIDAD: Primaria completa
• NUCLEO: Paciente divorciada, vive con hija, yerno y 3 nietos, ambiente agradable yacogedor.
• ANIMALES: Cuenta con un animal intradomiciliario (perro)
• PERCAPITA FAMILIAR: Ingresos provienen por parte de su hija y yerno. Ingresos cubren gastos de alimentación, vestido e higiene de los 6 integrantes de familia
• HACINAMIENTO: Tipo 1. Una persona por habitación, separados por edad y sexo.

HABITOS;

• ALIMENTACIÓN: 3 veces al día (mañana, tarde y noche),...
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